呼吸机常用的通气模式及参数调整
中国医疗器械杂志2009年33卷第1期李文侠王川
呼吸机在临床使用时，要根据病人的病情需要，选择适当的通气模式，并正确设置各项参数，以达到合理的使用和最佳的治疗效果。
1 呼吸机场用的通气模式
1.1 辅助呼吸和控制呼吸（ACV）是呼吸机最基本的通气模式。
病人无自主呼吸；或虽有自主呼吸，但呼吸的频率、幅度和节律不规律，呼吸的无效动作占优势；以及全身麻醉、吸入麻醉剂蒸汽的病人，在预定的时间内病人无力触发或自主频率低于预设频率，此时必须由呼吸机控制病人的呼吸频率、节律和幅度，称为控制呼吸。
如果病人的自主呼吸仍然存在，咱比较微弱，不能靠自身的调节达到理想的呼吸效果。
此时病人吸气时，呼吸机设置的触发灵敏度会检测到气道压的轻微降低，呼吸机安预设的潮气量、吸气流速、吸气和呼气时间将气体传给病人，以完成正常的通气量，呼吸机是按照自主呼吸的频率工作的。
称为辅助呼吸或同步呼吸。
控制呼吸和辅助呼吸，二者可视病情变化而相互转化。
在辅助呼吸情况下，如病人的自主呼吸突然消失，呼吸即可立即转为控制状态，强制给病人通气，进行人工呼吸。
一旦病人自主呼吸得到恢复，呼吸即便自动转为辅助呼吸状态，给病人同步送气，从而改善而不是干扰、破坏病人的自主呼吸。
1.2 间歇正压通气（IPPV）是病人无自主呼吸时最常用的通气方式。
采用间歇正压通气时，呼吸机仅在吸气时产生正压，升高呼吸道压力，将气体送入肺内。
升高程度与肺顺应性有关，如顺应性正常，吸气压力一般为147～245Pa（15～25cmH2O）。
呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性收缩排出气体，呼吸道压力逐渐降低到零（相对大气压而言）。
1.3 间歇正负压呼吸（SPPB/N）是呼吸机在吸气时产生正压，向肺部增加送气；呼气时，呼吸机产生负压，可以加速肺内气体的排出，有利于静脉回流和克服呼吸道阻力。
这种模式适用于心力衰竭的病人。
但长期使用负压会引起病人肺不张，因此临床使用并不多。
1.4 间歇强制通气（INV）是在病人虽有自主呼吸，但幅度小且不规则，必能达到正常通气量的情况下，在自主呼吸1～10次间，给予一次机械强制呼吸。
该方式可以增加恢复病人的自主呼吸能力，有利于逐步取消使用呼吸机。
1.5 间歇辅助通气（IAV）也乘坐间歇按需通气（IDV），或者同步间歇指令通气（SIMV）。
在病人已有规则的自主呼吸，但未达到正常通气量的情况下，呼吸机在每分钟内按预定的呼吸参数（频率、流量、潮气量、吸呼比等）给予病人指令通气。
根据自主呼吸频率按比例设置机械呼吸，例如呼吸频率为6次/分时，同步时间间隔STP为60秒/6=10秒。
同步时间间隔是指时间与频率的比值，它被分为75%和25%两部分，25%部分就是触发窗。
触发窗内出现自主呼吸，便发出指令通气如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气。
注意！呼吸机的频率不能调节过高或过低，过低起不到治疗效果；过高如超过20次/分，指令呼吸可能不同步，此时进行间歇强制通气（IMV），触发水平调到-10cmH2O此模式类似于辅助控制通气，差别在于允许病人两次呼吸之间自主呼吸。
1.6深呼吸或叹气（SIGH）深呼吸频率为每分钟1次到每30分钟1次。
在进行深呼吸时，呼吸机以1.5～3倍于正常通气量的气体给病人强制通气。
叹气过去常常被用来预防肺不张。
病人长时期在同样的压力和容量呼吸模式的作用下，某些边缘肺泡膨胀会不全，定时加入叹气，可以促使病人精制的肺泡定时膨胀，防止萎陷不张，改善气体交换性能，。
目前以不推荐此种模式作为常规应用。
1.7 高频通气（HFV）常频呼吸机在治疗某些特殊疾病时存在缺陷，例如小儿的呼吸疾病，烧伤患者，急性呼吸窘迫综合征以及急性爆发性肺水肿等呼吸系统方面的疾病。
在这些疾病中，普通常频呼吸机不能保证患者肺部有足够的气体交换，而高频呼吸机对这些疾病能够起
到很好的治疗作用。
高频通气是以较低的气道压（约98.063Pa）和较高的通气频率（成人＞60次/分），对患者持续供气，吸呼比小于0.5，潮气量较少。
呼吸道内压力较低，对循环功能的抑制作用较好，病人的自主呼吸不受干扰。
由于频率加快，气流的振幅增加，从而促进气体分子的弥散，是气体分布比较均匀，肺泡气体交换更为有效。
2 机械通气参数设置
2.1 潮气量的设置潮气量调节有一支针状气流调节阀控制，顺时针方向调节增加，反之减少。
潮气量大小的设定应考虑下面因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积，洋河状态、通气功能和发生气压伤的危险性。
气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气使用不当引起的。
为防止发生气压伤，一般要求平台压不超过35～40㎝H2O。
准确的潮气量应根据病人胸廓起伏及症状，必要时通过血气分析确定。
通气量监护仪显示呼出潮气量，成人按8～12㎝/kg调节。
2.2通气频率的设置设定呼吸机的通气频率应考虑通气模式、潮气量大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸功能等因素。
对于成人，通气频率可设置到8～20次/分，对于急慢性限制性通气障碍患者，应设置较高的机械通气频率（≤20次/分）。
IMV频率调节依据病人自主呼吸能力由高到低逐步减少，最高不超过15次/分，当减少到4次/分时，病人症状良好即可考虑撤机。
执行SIMV模式时，不管病人有无自主呼吸，均按IMV频率向病人强制通气，在病人有自主呼吸时受病人触发而同步送气，吸气时间取决于IPPV频率和吸呼比确定的吸气时间。
机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一步调整机械通气频率。
另外，机械通气频率的设置不宜过高，以免肺内气体闭陷，产生内源性呼气末正压。
一旦产生内源性呼气末正压，将影响通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。
2.3 吸呼比的设置应考虑机械通气对血流动力学的影响、氧合状态和自主呼吸水平等因素。
对于存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。
一般吸气需0.8～1.2秒，吸呼比为1:2～1:1.5。
对于控制呼吸的患者，一般吸气时间较长，吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。
但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。
吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用肌松剂，而且呼气时间过短，可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰，在临床使用时应注意。
2.4 呼吸机吸气流速的设置容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流速低于40升/分；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要。
根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流速设置到40～100升/分。
在压力控制通气时，吸气峰值流速是由于设的压力水平和病人吸气力量共同决定的，最大吸气流速受呼吸机性能的限制。
2.5 吸气氧浓度的设置机械通气时，吸入氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压平均气道压力及患者血流动力学状态。
氧浓度可调范围21%～100%。
由于吸入高扬浓度可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于50%～60%。
对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松和采用适当水平的呼气末正压的前提下，设置吸入氧浓度，使动脉饱和度＞88%～90%。
2.6 触发灵敏度的设置呼吸机的吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。
由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者额外做功，应将触发灵敏度设置在-0.5～-1.5㎝H2O，而流量触发的触发灵敏度设置在1～3升/分。
据初步的临床使用表明，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更加舒适。
触发水平过低或存在漏气，都可引起呼吸机自动触发，使呼吸频率加快，令患者不适。
2.7 气流模式的设置许多呼吸机有多种气流模式可供选择，常见的气流模式有减速气流、
加速气流、方波气流和正弦波气流。
气流模式的选择只适用于容量控制模式。
压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。
容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资料看，当潮气量和吸气时间/呼气时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的，习惯上将气流模式设定在方波气流上。
2.8 呼气末正压的设置应用呼气末正压（peep）的目的是增加肺容积，提高平均气道压力，改善氧合。
另外，呼气末正压还能抵消内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。
但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少，左心前负荷降低，在临床使用时应注意。
参考文献：
【1】余森祥.现在机械通气的理论和实践〖M〗.北京：中国协和医科大学出版社.2000 【2】李振华.等.呼吸机机械通气技术比较〖J〗.医疗设备信息，2003，18（2）：46-47。
