浙江省药品从业人员健康检查表(1)

食品药品从业人员健康体检表
编号:
姓名性别年龄婚否民族
像现在单位文化做何工作程度片
现在籍贯住址
既往病史身份证号
视力: 左右
医师意见: 眼辨色力科签字
其他疾病
左米耳听力耳疾右米耳医师意见: 鼻及鼻窦疾病鼻喉咽喉齿槽脓漏签字科
缺齿其它身高厘米皮肤
医师意见: 外体重公斤淋巴泌尿生甲状腺疝殖器科关节平足四肢签字肛门脊柱其他
血压 Kpa
发育及营养状况
医师意见: 内神经及精神口吃心脏及呼吸肝科腹部器官签字
脾
其他
肝功六项
胸部X线透视医师签字
检查结论
负责医师签名盖章备注。

永宁县中医医院
直接接触药品及医疗器械从业人员体检表体检日期：年月日
姓名：性别：年龄：
既往病史
病名病毒性
肝炎
痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间
体征
心肝
脾肺
皮肤病
手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病渗出性皮
病化脓性皮肤病
其它医师签名：
精神
类疾
病
医师签名：
实验化室验检单查附后
检查项目检查结果检验师（或医师）签名大便培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝功能
谷丙转氨酶
HBsAg
HbeAg*
皮肤病
其他
检查结论：
主检医师签名：
（公章）年月日。

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药店从业人员健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见：
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名：
听力医师意见：
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名：
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名胸片医师签名：
心电图医师签名：
辅助
检查肝肾功能检验师签名：
结果
乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期
⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日。