宁德基本医疗保险参保人员异地医疗住院核对表

基本医疗保险异地就医登记表
对于基本医疗保险异地就医登记表的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

基本医疗保险异地就医登记表
姓名
性别
出⽣⽇期
参保类别
职⼯医保□居民医保□新农合□
异地类别
退休异地安置□异地⼯作(学习）□异地长期居住□其他□
证件类型
证件号码
异地就医
城市名称
本⼈⼿机
或宅电
异地就医
城市邮编
紧急联络⼈
⼿机
异地住址
单位名称
参保地经办机构意见
签章：⽇期：年
上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。

异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。

为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。

下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。

一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。

2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。

3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。

二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。

2、性别：选择“男”或“女”。

3、年龄：填写实际年龄。

4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。

5、参保地：填写您参加医保的所在地区。

6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。

7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。

三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。

2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。

3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。

4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。

四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。

2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。

3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。

4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。

五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。

请将这些材料按照要求进行整理和提交。

填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。

附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。

（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。

请参保患者在报销时务必携带此表。

（医疗保险经办机构名称）联系电话：。

医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。

见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。

3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。

福建省基本医疗保险参保人员异地医疗申请表
1．此表一式三份，参保地医疗保险经办机构（原件）、参保人员、参保单位各执一份；
2．退休异地安置、异地工作的参保人员，可在安置地选择1-2家不同等级的基本医疗保险定点医疗机构作为定点医院，用于就医、购药。

3、定点医院医疗费用报销需所需材料：门诊：（1）、医疗费用发票（2）、医疗费用汇总清单（3）、病历原件复印件；住院：（1）、医疗费用发票（2）、医疗费用汇总清单（3）、出院小结复印件（4）、长、短医嘱复印件（5）、《福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》原件。

（6）、受理时间：每周一、三、五上午。

（以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章）。

宁德市基本医疗保险参保人员异地医疗住院核对表
姓名性别年龄参保类别城镇职工□城乡居民□
此次异地就医医院医院等级病区床号住院号
居民身份证号码
电话1、（手机）2、
入院诊断出院诊断
病情摘要
经治医师签名：科室主任签名：
年月日年月日
经核对确认，左边身份证复印件与
住院患者一致，经治医生（或科主任）
签名：
身份证（或医疗保险卡）复印粘贴处
年月日
经治医院医保办（医务科）确认盖章（压
左边身份证复印件）
年月日
说异地医疗参保人员住院应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医管经办机构方予受理此次住院费用结算。

明
异地医疗参保人员住住院医疗费用报销：参保人员在异地（不含境外）所发生的医疗费用在费用发生后原则上在一个月内持以下材料到参保地
医管中心报销（报销受理终结日为次年的 3 月 31 日）。

□1. 《宁德市基本医疗保险转诊转院申请表》；
□2. 医疗费用发票；
□3. 医疗费用汇总清单；
□4. 疾病诊断证明书；
□5. 出院小结（出院记录）；
报
□6. 长短医嘱复印件 ;
销
所□7. 如有手术治疗，需提供手术记录单；如有放射治疗，需提供放疗记录需单；
材
□8. 《宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》；
料
□9. 城乡居民参保人员应提供医疗保险证及参保发票；
□10. 本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号），若无单位则提交本
人身份证复印件与参保地农业银行或兴业银行账号复印件（注明户名、开户
行、账号）。