建筑施工临时排污许可证申请表

排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续口变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息二、大气污染物排放(一)排放口(2)对于不规则形状排气筒，填写等效内径。

表7废气污染物排放执行标准表(2)新增污染源必填。

(3)如火电厂超低排放浓度限值。

三、水污染物排放（一）排放口表11废水直接排放口基本情况表注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标：纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。

（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如11I类、IV类、V类等。

（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。

深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。

在备注中填写。

四、环境管理要求(一)自行监测注：(1)指气量、水量、温度、含氧量等项目。

(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：”混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。

(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。

(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重辂酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（10）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（11）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（12）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（13）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污许可证申请表排污许可证申请单位需附相关材料(按以下顺序申报) 序号材料名称要求缺漏否缺漏说明1 企业申请核发文件,一个月内有效, 原件2 排放污染物许可证申请表原件3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件4 建设项目环境影响评价批复文件复印件5 建设项目试生产批复文件复印件6 建设项目竣工环境保护批复文件复印件7 污染物排放监测报告,近一年内, 原件竣工验收中要求整改事项的落实情况及8 原件相关证明材料环保部门出具的在线监测仪器联网证明9 复印件和比对校核报告10 环评报告书,环评报告表,审批版原件11 企业组织机构代码证,主本、副本, 复印件12 企业工商营业执照,主本、副本, 复印件13 法人身份证、经办人身份证复印件 14 扩权县环保局给市环保局的备案文件原件备注:,一,现有企业申领排污许可证时需提供以上全部资料,新建、改建、扩建、迁建单位申领排污许可证时可提供竣工验收监测报告,对应第7项,,,二,第2、7、10项需提供电子版～第1、3、4、5、6、8、9、11、12、13项需提供扫描件,扫描后分别放入word文件中～以相应“序号加材料名称”命名存放,,三, 第7、10项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告～在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书,,四,第14项仅针对扩权县辖区的企业,备案文件由扩权县环保局同时抄报省环保厅,。

申请单位申明:本单位提交材料客观真实～并承担相应法律责任。

申请单位,盖章,年月日临时排污许可证申请单位需附相关材料(按以下顺序申报)序号材料名称要求缺漏否缺漏说明1 企业申请核发文件,一个月内有效, 原件2 排放污染物许可证申请表原件3 主要污染物排放总量指标的批复文件复印件4 建设项目环境影响评价批复文件复印件5 建设项目试生产批复文件复印件6 污染物排放监测报告,近一年内, 原件7 环评报告书,环评报告表,审批版原件8 企业组织机构代码证,主本、副本, 复印件9 企业工商营业执照,主本、副本, 复印件10 法人身份证、经办人身份证复印件11 扩权县环保局给市环保局的备案文件原件备注:,一,第2、6、7项需提供电子版～第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件,扫描后分别放入word文件中～以相应“序号加材料名称”命名存放,,二, 第6、7项需有资质的监测机构、环评机构编写的合法报告～在大厅领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书,,三,无第5项时可提供环保部门受理企业竣工验收申请单,,四,无第6项时可暂不提供～第11项仅针对扩权县辖区的企业,备案文件由扩权县环保局同时抄报省环保厅,。

附件三建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）填表人：联系电话报出日期：年月日经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。

2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。

3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。

5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。

6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。

填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。

[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。

没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。

[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。

[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。

[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。

[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。

[7.联系电话]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。

[8.传真]：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。

[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。

[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。

[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。

[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。

[14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：按施工许可证填写。

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—4—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污工程施工申请一、申请单位基本情况单位名称：XXX公司单位地址：XXX市XXX区XXX路XXX号联系人：XXX联系电话：XXX电子邮箱：XXX二、工程概况1. 工程名称：XXX项目排污工程2. 工程地点：XXX市XXX区XXX路XXX号3. 工程规模：XXX4. 工程投资：XXX5. 工程性质：新建/改建/扩建6. 工程内容：主要包括排污管道、检查井、泵站等设施的施工及配套设备的安装。

三、排污工程设计情况1. 设计单位：XXX设计院2. 设计资质：具备相应的设计资质等级3. 设计文件：已编制完成的设计图纸及技术文件4. 排放标准：符合国家和地方环保法规、标准要求四、施工方案及措施1. 施工单位：XXX建筑工程有限公司2. 施工资质：具备相应的施工资质等级3. 施工方案：已编制完成的施工组织设计及施工方案4. 施工措施：包括安全、质量、进度、环保等方面的措施五、申请排污许可证的理由及依据1. 依据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国水污染防治法》等法律法规，施工单位需办理排污许可证。

2. 依据《XXX市环境保护局关于进一步加强建筑施工领域环境保护工作的通知》等文件要求，施工单位需办理排污许可证。

3. 为了确保施工过程中废水、废气、固体废物等污染物得到有效治理和排放，施工单位需办理排污许可证。

六、承诺及保证1. 施工单位承诺在施工过程中严格按照国家和地方环保法规、标准要求进行操作，确保污染物得到有效治理和排放。

2. 施工单位承诺在施工过程中严格按照设计文件和施工方案进行施工，确保工程质量。

3. 施工单位承诺在施工过程中加强安全生产管理，确保施工现场安全无事故。

4. 施工单位承诺在施工过程中加强环境保护意识，积极采取措施减少对周边环境的影响。

特此申请，请予审批。

XXX公司年月日。