最新胎膜早破知情同意书

胎膜早破医疗告知书
告知人
姓名：；科室：；职务：
被告知人
姓名：；性别：；年龄：；与患者关系：本人姓名：；性别：；年龄：；与患者关系：
孕妇，因于年月日时分入遵义华溪医院妇产科。

现告知患者及其家属“胎膜早破”病情对孕妇及其胎儿的影响。

1、破膜后，阴道内病原微生物易上行感染，可致羊膜腔感染。

2、突然破膜，可导致胎盘早剥而出现产时产后大出血、DIC。

3、胎膜早破，可致脐带脱出而出现胎儿缺氧甚至死亡。

4、胎膜早破后易诱发早产、早产儿容易发生呼吸窘迫综合征、新生儿颅内出血及其它并发症，严重者甚至危及新生儿生命。

5、其它难以预料的母婴并发症。

患者入院后予对症、支持及预防感染等治疗，但是“胎膜早破”仍然对母婴有着潜在的危险，现反复向患者及其家属交代病情。

被告知人表态：对上诉情况知情，并表示理解，并愿意承担相关风险。

告知人签名：被告知人签字：
年月日年月日。

产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

产妇
年龄
床号
住院号
日期
入院诊断：
孕妇因患下述病症（打√）：妊高症（轻、中、重）娠娠合并心脏病、妊娠合并肾脏病、妊娠合并原发性高血压、过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育异常、羊水过多、羊水过少、脐绕颈、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、臀位、ICP、疤痕子宫、其他（）入院，在治疗和待产期间，这种疾病对产妇和胎儿可能带来一定的危险性，特向您告知病情：
（一）母亲可能发生（打√）
（二）胎儿可能发生（打√）
1、宫缩乏力、宫缩过强。
2、脐带脱垂。
3、子痫抽搐、咬破舌头、窒息。
4、脑溢血。
5、心力衰竭。
6、胎盘早剥致子宫胎盘卒中、需切除子宫。
7、肾功能不全。
8、产前、产时、产后大出血、休克而引发生命危险。
9、早产。
10、感染（羊膜腔感染综合症）。
11、羊水栓塞，DIC。
谈话医师：
日期：
谈话结果：
1、家属对上述情况表示理解，同意医院诊疗措施，病情必要时，需剖宫产结束分娩，我们同意医生的建议。
2、病情已知，尽量阴道分娩，承担后果。
3、病情已知，坚决要求剖宫产，谅解意外，配合医院救治。
产妇/家属签字：
日期：
12、先兆子宫破裂。
13、其它。
1、胎儿宫内窘迫。
2、胎儿宫内感染。
3、胎死宫内。
4、胎儿畸形不除外。
5、新生儿窒息抢救无效。
6、新生儿败血症。
7、新生儿高疸红素血症。
8、早产儿硬肿症。
9、新生儿低血糖。
10、臀位后出头困难，产伤。
11、脐带脱垂。
12、胎动消失、胎心变化，继之胎心消失。
13、其它。

胎膜早破知情同意书
孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号
临床诊断 J胎膜早破常见病因有：
1.阴道炎引起的上行感染。

2.双胎或羊水过多。

3.胎先露部高浮: 头盆不称、臀位。

4.微量元素缺乏胎膜张力下降。

5.宫颈内口松弛。

对母体影响：
1.产褥感染、伤口愈合。

2.胎盘早剥。

3.头盆不称或胎位异常造成难产。

4.感染后引起产后出血。

5.其他：
对胎儿的影响：
1 .易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。

2.如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。

3.如孕37周前破水常诱发早产, 早产儿易发呼吸窘迫综合征。

我明确了解本人情况及上述诊断的含义。

我理解在治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险及意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。

1.我明确表示理解上述交待的情况。

2.我同意目前治疗。

3.同意使用贵重药品。

医师签名：
孕妇签名：亲属签名：与孕妇关系：一4、年时间：年
联系：
月日。

美姑县妇幼保健院妇产科
分娩知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
入
院
诊
断
分娩中存在的危险及可能出现的并发症
尊敬的病友及亲属：你们好!
我们全体医护人员向你们致以最亲切的问候并乐意帮助你们渡过难关。因生产是一特殊的生理过程，在生产过程中可能有以下并发症和意外，严重者可能危及母婴生命。
1、分娩过程需产力、产道、胎儿几方面协调一致才能经阴道顺利分娩，若任何一方面出现异常，(如产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常)均可能导致难产，转而需根据病情决定行阴道助产或剖腹产终止妊娠。
谈话医生 年 月 日 AM PM
谈话在场人员及孕妇关系
以上医生的谈话我表示理解，愿意在你院住院分娩。
病人亲属签字： 年 月 日
病人本人签 ： 年 月 日
4、阴道助产或剖宫产均需有明确医学指征以减少相应并发症。
5、分娩后可能出现：产褥感染，晚期产后出血，会阴侧切口愈合不良，感染，血栓性静脉炎，肺栓塞等并发症而造成不良后果。
6、因施行会阴侧切缝合术需实施会阴局部麻醉，同所有麻醉一样可能出现麻醉意外。
7、其它：
注：其它栏主要说明产妇此次是否有妊娠合并症及病理情况，及相应的特殊处理。
2、生产过程中可能出现子宫破裂，产后出血，胎膜早破，脐带异常(如脐带脱垂，脐带先露，脐带绕颈，脐带过长或过短)，羊水栓塞，胎儿宫内窘迫，产道损伤等并发症，需积极抢救并可能手术治疗以减少孕产妇死亡率。
3、新生儿可能出现窒息，产伤，颅内出血，骨折，特发性呼吸窘迫综合征，胎儿发育迟缓，脑瘫，肺炎，红细胞增多症，意外死亡等，也可能存在畸形。

胎膜早破知情同意书姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：孕产孕周位胎膜早破胎膜早破常病因有：1、阴道炎引起的上行感染。

2、双胎或羊水过多。

3、胎先露部高浮：头盆不称、臀位。

4、微量元素缺乏胎膜张力下降。

5、宫颈内口松弛。

对母体影响：1、产褥感染、伤口愈合。

2、胎盘早剥。

3、头盆不称或胎位异常造成难产。

4、感染后引起产后出血。

5、其他对胎儿的影响：1、易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。

2、如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。

3、如孕37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。

我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。

我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。

1、我明确表示理解上述交待的情况2、我同意目前治疗。

3、同意不同意使用贵重药品。

我明确表示：孕妇签名：患者家属签名与患者关系日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。

）医师签名：日期：年月日涿州市妇幼保健院妊娠期高血压病知情同意书姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：孕产孕周位妊娠期高血压病妊娠期高血病对母儿的影响有：1 、脑出血、脑水并发生子痫抽搐，甚至脑疝、昏迷、死亡。

2 、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。

3 、低蛋白血症、腹水、胸水、心衰、肺水肿。

4 、肝功能异常、肝破裂。

5 、心肌缺血坏死、心衰、肺水肿。

6 、DIC 、HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）。

7 、子痫后酸中毒8 、胎盘灌注过少，胎儿长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内。

9 、其他。

我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。

我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。

XXXXXXXX医院
胎膜早破病情知情同意书
姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号/门诊号：＿＿＿临床诊断：孕：＿＿＿产：＿＿＿妊娠＿＿＿周入院：＿＿＿合并：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目名称：胎膜早破
知情内容：
1、胎膜早破是指临产前胎膜破裂；
2、引起胎膜早破的原因多而复杂；
3、医务人员会根据病情尽力做好诊疗工作；
4、胎膜早破可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于
○1羊水过少、胎儿宫内窘迫；
○2胎盘早剥；
○3母儿感染；
○4胎带脱垂、颅内出血、新生儿窒息、甚至死亡；
○5早产、早产儿生活能力低下、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿肺透明膜病；
○6遗留智力障碍、脑瘫；
○7其他。

告知医师：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
以上内容已告知：
知情人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。

患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。

知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。

）。

孕妇早产风险评估知情同意书孕妇胎儿纤维连接蛋白和B族链球菌检测知情同意书：早产是很常见的产科并发症，是导致围产儿死亡以及新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因。

准确预测和早期诊断是减少早产及其并发症的关键，也是减少过度治疗的关键。

宫颈阴道分泌物中的胎儿纤维连接蛋白检测（fFN）,通过了国家药监局的认证，是一种有效的、安全的，非侵入性的检测方法，能够很好的预测早产。

美国妇产科医师学会（ACOG）推荐其作为早产评估的常规项目；中华妇产科学会产科学组推荐用于早产预测项目。

正常妊娠孕妇在22-35孕周时，宫颈阴道分泌物中的fFN的含量极低，只有在绒毛膜与蜕膜分离，绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质遭到物理损伤或蛋白水解酶的降解时，分泌物中才能检测到fFN提示分娩即将开始或胎膜破裂；如孕39周时阴道分泌物中无fFN,提示将发生过期妊娠。

GBS从直肠或阴道部位上行进入子宫，可致胎膜早破、宫内感染、流产、早产以及产褥感染等。

同时在分娩过程中，新生儿经过母体时GBS感染产道而获得感染，在新生儿细菌入侵血液引起肺炎、败血症、脑膜炎等严重侵袭性感染和严重的神经系统后遗症。

具有发病率、病死率、致残率都高的特点，严重危害妊娠妇女及新生儿的健康。

美国妇产科学会（ACOG）、美国儿科协会（AAP）同时建议在35－37周对孕妇进行GBS筛查；2003年英国皇家妇产科学院（RCOG）发布了《新生儿B族链球菌早发性疾病预防指南》。

实行B族链球菌筛查的国家还有加拿大、澳大利亚、日本、中国台湾、香港等，通过实施GBS筛查很大程度上减少了围产期B族链球菌感染的发生率和危害。

2011年中华医学会妇产科学分会发布了《孕前和孕期保健指南（第一版）》推荐在35-37周进行B族链球菌检查，2012年卫生部发布的《早产诊断》标准中，明确提出B族链球菌是导致早产的病因之一，这都大大的促进了我国B族链球菌筛查以及围产工作的发展。

通过fFN和GBS的检测，能够筛查绝大多数的早产。

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生签名签名日期年月日时分
****医院
患者姓名
性别女
年龄岁
病历号
入院诊断：早孕先兆流产？
医生已告知我及家属先兆流产可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.安胎过程中可能发生：
1）阴道出血甚至逐渐增多，或阴道大量出血，导致孕妇贫血，严重时须终止妊娠剖宫取胎；
4）根据特殊病情需进行其他检查可能。
3.可能进行的治疗或手术：
1)常规安胎治疗；
2)抗感染、止血治疗；
3）安胎失败需行清宫或引产；
4）其他不可预料的情况。
4.特别说明：
1）中孕先兆流产可能使用硫酸镁、利托君安胎，可能产生副作用，包括不同程度的恶心、头晕头痛、心悸等症状；
2）任何所用药物都可能发生过敏，甚至过敏性休克，严重者危及生命；
3）如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；
4）我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响治疗效果。
5.特殊风险或主要高危因素
根据病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
理解以上内容请签名：
患者签名签名日期年月日时分
2）腹痛出现甚至加剧致难免流产；
3）感染致安胎效果欠佳，最终发生胎膜早破甚至流产；
4）胚胎停三大常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图等；
2）定期复查B超了解胚胎（胎儿）情况，评估安胎效果；

保胎知情同意书范文英文回答：Informed Consent Form for Miscarriage Prevention.I, [Your Name], am aware that I am at risk of experiencing a miscarriage during my pregnancy. I understand that there are certain measures that can be taken to prevent a miscarriage, and I am willing to undergo these procedures. However, I also understand that there are potential risks and complications associated with these interventions.I have been informed by my healthcare provider about the various options available for miscarriage prevention, including medication, bed rest, and surgical interventions such as cerclage. I have been explained the potential benefits, risks, and alternatives of each option, and I have had the opportunity to ask questions and clarify any concerns.I am aware that the decision to proceed with any of these interventions is ultimately mine. I understand that I have the right to refuse or discontinue any treatment atany point during my pregnancy. I also understand that my healthcare provider will provide me with the necessary information and support to make an informed decision.I understand that there are no guarantees that any of the preventive measures will be successful in preventing a miscarriage. However, I am willing to take these steps in order to increase the chances of a successful pregnancy.I understand that there may be potential side effectsor complications associated with the medications or procedures used for miscarriage prevention. These mayinclude but are not limited to allergic reactions, bleeding, infection, or damage to the cervix. I understand that my healthcare provider will monitor me closely and provide appropriate care in case any complications arise.I understand that it is important for me to adhere tothe recommended treatment plan and follow any instructions given by my healthcare provider. I will also inform my healthcare provider about any changes or concerns thatarise during the course of my treatment.I have read and understood the information provided in this consent form. I have had the opportunity to discuss my concerns and questions with my healthcare provider. I am aware of the potential risks and benefits of the preventive measures for miscarriage and I willingly consent to undergo these interventions.中文回答：保胎知情同意书范文。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛
2.麻醉方式：
依据病情及麻醉科会诊意见
3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：
可选择的治疗方法：
①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗：药物治疗：MTX，米非司酮，中药。
北京大学人民医院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
（1）进一步检查
内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。
医生签名签名日期年月日
北京大学人民医院
异位妊娠诊疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
1.疾病介绍：
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

孕妇建档知情同意书尊敬的准妈妈：您好！欢迎您在XX医院产科建档，进行整个孕期检查。

妊娠对每一位妇女是一个非常复杂、变化极为协调的生理过程，但整个孕期可能发生各种各样的意外情况，需要即将成为母亲的您高度重视，及时就医。

一、孕早期（<12周）1.可能面临早孕反应：畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，多在停经12周左右消失，但有些孕妇可能出现频繁恶心、剧吐、Wernick综合症、维生素K缺乏症需紧急住院治疗；2.可能出现腹痛、阴道流血等先兆流畅症状，甚至可能毫无征兆胚胎停止发育，早孕期需及时进行彩超检查排除异位妊娠了解胚胎发育情况；3.早孕期是个胚胎分化发育的敏感期，可能因自身受精卵染色体异常、外在环境因素影响、潜在有毒有害物质引起胚胎发育异常、畸形、流产不可避免、发生畸形导致神经智力体格发育等后遗症。

早孕期需要进行的检查：血常规、尿液分析、凝血功能、肝功、肾功、血糖、输血前检查、甲状腺功能检查、NT(11-13+6周)、血型、彩超、心电图、抗D滴度检查（Rh阴性者）、必要时TORCH检查。

健康指导：(1)流产的知识(2)注意营养、避免性生活(3)继续补充叶酸(4)避免接触有毒有害物质、放射性及宠物(5)慎用药物（从孕前三个月开始）(6)改变吸烟、酗酒、吸毒、等不良生活方式及生活习惯，避免高强度工作及高噪音环境(7)保持心理健康，解除精神压力，避免孕期及产后心理问题发生二、孕中期1.初产妇20周左右出现胎动，经产妇可能胎动感更早，自我检测胎动了解胎儿宫内情况。

2.此期胚胎分化发育出现差异、可能出现胎儿生长受限、发育畸形、死胎。

3.有些孕妇可能出现双下肢水肿，晨起后自然缓解、如果水肿不消退，无法缓解，逐渐加重，需及时就诊；孕期可能出现血压升高、蛋白尿、皮肤瘙痒、血糖异常、胎动异常、阴道流血、流液，腹胀痛不适及随访甲状腺功能异常需及时就医。

4.注意消化道症状，如有厌油、恶心、呕吐、腹泻、烦渴、上腹部不适需及时就医。

保胎治疗同意书姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：-------------------------------------------------------------------------------------为了尊重你病情的知情权和对治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，现将您的病情、预后、治疗方案，以及相关的并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高疗效。

保胎是要进行综合性治疗，其结局有可能胚胎继续发育，保胚胎出现胎心胎芽，保胎成功，也可能在治疗中出现以下情况。

1. 保胎中可能出现胚胎停育（如遗传问题，环境因素，环境+遗传因素，原因不明）2. 保胎中阴道持续出血甚至逐渐增多，或阴道大量出血，导致孕妇贫血，严重时须终止妊娠。

3. 腹痛出现甚至加剧致难免流产；4.感染致安胎治疗欠佳，最终发生胎膜早破甚至流产；5.保胎中出现胎心胎芽，鉴于目前的技术水平，不能保证胎儿出生后完全没有缺陷；6. 生化妊娠阶段保胎不能排除宫外孕7. 其他患者保胎后注意事项1. 卧床休息2. 禁性生活3. 保持好的心态，坚定保胎的信心4. 经保胎治疗两周若阴道流血停止，产科超声检查提示胚胎存活可继续妊娠，若临床症状加重，产科超声检查发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

对于以上可能出血的意外情况，我们会在保胎治疗中细心观察和充分关注，并做好各种预防和应对措施。

希望您能充分理解，消除顾虑，充满信心，积极对待，大力支持和配合我们的治疗工作，提高保胎疗效和您的保胎质量。

患者知情同意选择经医生解释，我对病情，治疗方案、预后以及上述可能出现的并发症相关问题已完全知道并理解，自愿选择保胎治疗，并愿意积极配合各项医疗工作。

患者签名：医生签名：年月日年月日。

宁波XX医院产科入院知情同意书姓名病区6 床号住院号000产妇姓名：年龄：婚姻：孕产史：孕1产0身份证号码:简要病情：入院诊断：产妇分娩住院期间包括分娩前、分娩时、分娩后存在较高的风险性，基于目前医学水平的局限性，产妇及胎儿、新生儿可能会在瞬间出现不可预测的变化，而发生意外情况。

先告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血、甚至新生儿死亡；3、分娩是一个复杂的相对时间较长的变化过程，在此过程的某一阶段发生异常就有可能导致难产；4、产后有可能发生大出血、产后感染、产后深静脉血栓等严重致死的并发症;治疗对策及可以采用的替代方案:上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表产妇及家属对此次住院分娩期间可能发生的风险和并发症表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字。

当母婴病情发生突然变化时，授权医师为保障母婴的生命安全实施必要的紧急救治措施。

已如实向医生告知产妇的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

产妇或法定授权人签名： _______________ 与产妇关系：__________ 日期： ______ 年_____ 月—日 ____ 时 _____ 分谈话医师签名： ___________________________ 日期：_______ 年—月—日—时______________ 分一、胎膜早破可能发生的情况和潜在的风险1.宫内感染（绒毛膜羊膜炎）是胎膜早破的一个重要并发症。

另外，临床上常伴有细菌性阴道炎、肾盂炎和菌尿症。

宫内感染与胎膜早破互为因果，胎膜早破超过12 小时，需应用抗生素预防感染。

2.宫内感染常可致宫缩乏力、产程延长及产后出血，又可致胎盘粘连，严重者需切除子宫。

临产后可导致感染血行播散，如采取剖宫产，可能进一步污染盆腔及腹壁切口，导致子宫内膜炎、切口感染，甚至盆腔腹膜炎及败血症等严重并发症，危及产妇生命。

产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

(完整版)最新版护理操作知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受护理操作前，请仔细阅读本知情同意书的内容，并在完全理解并同意后，签署确认。

1. 护理操作说明本次护理操作是针对您特定的健康需求所设计的，目的是为了改善或维持您的健康状况。

具体操作包括但不限于（请将具体护理操作进行详细描述）：1. 操作一2. 操作二3. ...为保证操作的顺利进行，我们将采取专业的技术与设备，确保护理过程的安全性和有效性。

2. 风险和不适应症尽管我们会为您提供专业的护理服务，但护理操作可能会存在一定的风险和不适应症。

常见的风险和不适应症包括但不限于：1. 风险一2. 风险二3. 风险三4. ...您需要了解，在接受护理操作的过程中，可能会出现预期之外的不适或并发症，特别是在存在某些特定疾病或病史的情况下。

我们会尽力避免这些情况的发生，但不能保证百分之百的安全。

3. 目标与效果本次护理操作的目标是帮助您达到特定的健康目的或效果。

然而，护理操作的效果因个体差异和其他因素而有所不同。

我们不能保证您会达到完全预期的效果。

4. 替代方案在决定接受本次护理操作之前，您有权了解针对相同或类似健康需求的其他替代方案。

您可以与医务人员进行充分的沟通，以便更好地了解和选择适合您的护理方案。

5. 自愿参与与授权您的参与是完全自愿的，您有权决定是否接受本次护理操作。

在决定接受操作前，我们将就上述内容进行详细解释，以确保您充分了解。

我已经理解并明确知晓上述内容，我同意自愿接受以上护理操作，并愿意承担相关风险。

我保证提供真实、准确的个人健康信息，并将配合医务人员的护理操作。

患者姓名（签字）：日期：医务人员签字：日期：希望以上内容符合您的需求。

如果还有其他问题，请随时告知。

34-36+6周胎膜早破医患知情告知书
1、胎膜早破发生在周，原则上应顺其自然，若无剖宫产手术指征，可经阴道分娩。

若孕妇及家属要求尽量延长孕周，在住院期间，随时有出现胎儿宫内窘迫、脐带脱垂，甚至胎死宫内可能。

期待治疗期间密观孕妇体温、脉搏，定期监测C反应蛋白及血常规；宫颈分泌物培养+药敏检查。

一旦出现感染征象，则积极终止妊娠。

2、在期待过程中，可能出现以下情况：1）脐带脱垂、宫内感染致胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内：2）早产儿并发症多，如呼吸窘迫综合症、新生儿肺透明膜病、新生儿肺炎、气胸及持续性肺高压；新生儿颅内出血、颅内感染、脑瘫；早产儿硬肿症、胎儿受压综合症；小肠结肠炎、坏死性小肠炎、败血症；3）胎膜早破对孕妇易造成绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、产后出血、羊水栓塞、难产率增加、产褥感染。

3、破膜超过12小时仍未分娩，则予抗生素预防感染。

4、孕妇应去枕平卧，绝对卧床休息，避免
脐带脱垂；可适当床上翻身活动，避免血栓形成。