直肠癌术后吻合口瘘

·69·直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析焦圳辛　包头第一附属医院　内蒙古包头　014000摘　要：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。

中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能手术是手术的一个难题。

临床通常采用手术方法对直肠癌患者进行治疗，其中保留肛括约肌的直肠癌切除术即为临床广泛应用的手术方法之一，大大提升了患者存活率和术后的生活质量。

我国的直肠癌里低位直肠癌占60％-70％，因为很多肿瘤距肛缘较近，肠镜会忽略距离肛缘很近的肿块。

低位直肠癌能否保肛，主要看肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤的大小、肿瘤的侵犯程度、肿瘤细胞的分化程度。

目前，外科手术和化疗是治疗直肠癌的手段，其中保肛术是治疗中、低位直肠癌的首选方式。

腹腔镜下的保肛术可保证肿物的彻底切除。

超过70％的直肠癌患者希望保留肛门，避免永久携带造口袋[5]。

术后出现吻合口漏的临床案例屡见不鲜，这些现象的出现严重影响了患者的生活质量，但其治疗方案没有一个统一的认知。

方法：对我院2019年到2020年的20例直肠癌患者为研究对象分析影响吻合口漏的因素。

本文将对保肛门术后出现的吻合口漏的现象进行综述和相应的改善方法。

关键词：低位直肠癌　保肛术　吻合口漏结直肠癌发病率逐年上升，其中男性人数超越女性人数其发病年龄越显年轻化。

据全球癌症2020数据显示，全球直肠癌的死亡率位居世界第三位[6]。

低位直肠癌指肿瘤远端距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。

在过去的二十年里，因为引入了腹腔镜全直肠系膜切除术（total…mesorectal…excision，TME）需要完全切除直肠周围的直肠系膜脂肪淋巴组织，同时保留盆腔自主神经，手术的结果有了很大的改善。

同时，人们已经不满足于肿瘤的根治性手术，开始对术后生活质量给予更多关注。

保肛门的低位前切除术（low…anterior…resection，…LAR）使超过70％的患者保留肛门·、避免永久性造口，但是也带来一些临床问题[7]。

直肠癌术后吻合口瘘的研究进展摘要：目的：本院进行此次医学专项研究的目的，是为了获悉导致直肠癌术后吻合口瘘发生的主要影响因素，以此来为后续制定针对性干预措施提供可靠参考。

方法：本次医学专项研究自2020年3月开始，直至2022年3月结束，此次医学专项研究共持续两年。

期间共有138例于我院接受直肠癌根治手术的患者参与本次研究，所有参与此次研究的患者均会接受手术治疗，并在术后的半年内，持续对患者进行探访，收集患者白蛋白水平、肿瘤分化类型等多项数据，依照这些数据对比发生吻合口瘘患者与未发生患者的数据差异，最终判定吻合口瘘发生的关键性影响因素。

结果：当此次医学专项研究期满后，通过整理分析两年期间内所有患者产生的数据可以看出，在此次专项研究中，共有15例患者伴发吻合口瘘，发生率为10.87%。

通过对比各项数据可以看出，伴发吻合口瘘的患者的白蛋白水平普遍偏低，且肿瘤下缘位置与肛缘距离十分接近。

结论：依照本次医学专项研究的结果可以看出，白蛋白水平低、肿瘤下缘位置与肛缘距离接近，均为导致术后出现吻合口瘘的关键因素，可以将此作为关键参考指标，用以制定相针对性干预措施。

关键词：直肠癌；术后；吻合口瘘；发生因素引言：我国在2020年-2021年间内，每年罹患直肠癌的患者人数大约在60万例左右，随着医疗水平的进步，已经由早年间单一的化疗治疗方式，转化为由手术主导，放化疗等手段为辅的综合性治疗方案。

这样的转变使直肠癌的治疗效果不断拔高，尤其是腹腔镜的广泛应用后，因手术产生的炎症反应与肠壁水肿现象得到了有效的改观。

但是，尽管治疗效果有了显著的改观，但术后并发展已然是医学界公认的疑难杂症，而吻合口瘘就是直肠癌术后的常见并发症之一。

一旦患者术后伴发吻合口瘘，患者进行二次手术的概率将大幅提升，严重时甚至会导致患者死亡。

而若能够根据吻合口瘘的发生因素制定针对性干预措施方案，则能有效的降低该并发症的发生率，使患者的术后恢复更具保障。

故此，我院特展开此次医学专项研究，企图获悉伴发吻合口瘘的关键因素，研究报告如下所示：1资料与方法1.1常规资料本次医学专项研究自2020年3月开始，直至2022年3月结束，医学专项研究时间为两年整。

改良式引流管治疗直肠癌前切除术后吻合口瘘疗效分析吻合口瘘的发生是直肠癌前切除术后常见并发症。

吻合口瘘的发生不仅带给患者痛苦而且延误切除术的治愈时间1。

改良式引流管较常规引流管治疗方法更简便易行，改良式引流管的特点是双管合一，主管作用引流，小管作用冲洗或灌注药物，给予吻合口瘘综合治疗，促进手术吻合口的愈合，避免二次手术，短时间治愈。

2008年5月～2011年5月收治直肠癌前切除术患者302例，18例发生吻合口瘘并采用改良式引流管治疗。

结果，采用改良式引流管治疗直肠癌前切除术后吻合口瘘患者18例，1个月内全部愈合，效果满意。

具体报告如下。

资料与方法2008年5月～2011年5月收治直肠癌前切除术患者302例，男126例，女176例，年龄18～78岁，平均50.6岁，其中191例前切除，106例低位前切除术，5例超低位前切除，切除术前患者均腹腔及盆腔超声检查，未见癌症明显转移，直肠癌前切除术后18例发生吻合口瘘。

方法：①发生吻合口瘘后妥善固定改良式引流管并保持引流管通畅有效的引流，一定注意防止引流管的移位及脱出。

②由主管医生和手术者操作进行冲洗瘘口，由改良式引流管轻轻推注约100ml 生理盐水，注意患者的感觉，反复几次，注意冲洗时的压力和回抽力，动作要轻，不要损伤瘘口。

③每天冲洗瘘口，10～15天后瘘道形成时开始渐渐将引流管每日向外拔出，主管医生根据具体患者情况最初拔出1cm，待2～3天流出物减少时每天再拔出1～2cm，之后4～5天瘘量减少甚至停止，回抽时分泌物少见，冲洗阻力增加，这样可以确定瘘口已闭合，可以拔出引流管，之后在瘘口周围敷药用纱布覆盖，观察分泌物情况，注意每天更换敷料待伤口闭合。

结果直肠癌前切除术患者302例中发生吻合口瘘18例，发生率5.96%，直肠癌前切除术后1～7天，应用改良式引流管治疗吻合口瘘，从发生吻合口瘘到出院，时间14～30天，平均22天。

1个月后随访18例患者全部痊愈，效果满意。

直肠癌术后吻合口瘘的防治吻合口瘘是结直肠术后主要而可怕的并发症，不仅增加术后患病率与病死率，延长住院时间，增加花费，而且可能增加肿瘤局部复发率，缩短患者生存期。

环形吻合器、双吻合技术的出现，腹腔镜手术的推广，使直肠低位（距肛缘7cm 以下）、超低位（距肛缘3cm以下）吻合变得可行，提高了保肛率。

但根据不同文献报道，吻合口瘘发生率可高达24%[1]。

如何有效地防治吻合口瘘至关重要，本文对吻合口瘘的防治措施作相关综述。

1 吻合口瘘的定义与分级吻合口瘘的表现多样，轻者无症状体征，重者出现腹膜炎危及生命。

为了规范文献对吻合口瘘的报道，2010年直肠癌国际研究小组对吻合口瘘进行定义与分级[2]。

吻合口瘘为在结直肠或结肠肛管吻合部位肠壁完整性的缺陷，这导致管腔内外相通。

吻合口周围的盆腔脓肿也被认为是瘘。

根据患者症状及临床干预措施的不同，分为：A级：不需要积极治疗干预。

患者无临床症状，引流物可为混浊或粪汁样物质，实验室检查无异常，瘘口可被数字X线对比灌肠发现。

B 级：需要积极的治疗干预，但不需再次剖腹手术。

常需应用抗生素，影像学指引下行盆腔或经肛管引流。

患者感到轻中度痛苦，腹痛，腹胀，引流混浊、脓性、粪汁样液体，白细胞、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）升高，通常需行X 线对比灌肠或计算机断层扫描（computed tomography，CT）。

C级为需要再剖腹手术处理。

患者病情严重，出现腹膜炎体征，引流脓性、粪汁性物质，白细胞、CRP明显升高，CT可见吻合口周围积液。

2 吻合口瘘的危险因素吻合口瘘的发生受局部血供、张力、感染等影响，其危险因素存在于术前、术中、术后整个过程，文献报告过的危险因素包括：术前：年龄、性别、吸烟、糖尿病、营养状况、心衰、术前放化疗、病理缓解情况、肿瘤位置、麻醉评分、肠道准备、激素、腹部手术史；术中：全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、钉夹长度、淋巴转移、手术方式、造瘘、吻合方式、吻合位置、击发吻合次数、环形吻合器直径、纤维蛋白胶应用、手术时间、术中出血、盆腔引流；术后：水电解质紊乱、淋巴管密度、围手术期72h内静脉补液量大于8L、术后第3d低胃肠肌电图、肿瘤分期、血管加压药等等[3，14，18，28]。

临床结直肠术后吻合口瘘并发症、相关因素、诊断、分级、预防、处置和预防措施胃肠外科主要做手术，是切除病变组织并重建消化道，简单说来就是肠切除肠吻合。

经历过相关手术的都知道，术后最大的麻烦就是发生吻合口瘘，只要发生轻则住院时间延长、患者遭罪等，重则感染性休克死亡，相关临床研究报道其死亡率很高，超过 30%。

相关风险因素（1）术前因素①性别：男性是独立危险因素（骨盆狭窄）。

②年龄：意见不一致，部分文献报道年龄与吻合口瘘的发生有相关性。

③体质指数：BMI ≥ 30 kg/m2 显著增加吻合口瘘的发生率。

④术前合并症：糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症等合并症，会增加吻合口漏的发生率；糖尿病为独立危险因素，低蛋白血症将影响瘘口的愈合。

⑤分级：ASA 分级≥Ⅱ或Ⅲ级被认为是吻合口漏危险因素。

⑥术前药物治疗：肿瘤相关药物会影响组织微循环，增加瘘的严重程度；长期应用糖皮质激素以及联合其他免疫抑制药物会增加瘘的风险。

⑦吸烟和饮酒。

⑧肿瘤状况：肿瘤分期和直径是吻合口瘘发生增加的危险因素；肿瘤直径≥ 5cm，吻合口漏的发生率增加 4 倍；⑨肠道准备：肠道准备不佳将增加瘘的风险（2）术中因素①手术方式：不同的吻合方式（端端吻合、端侧吻合等）对于发生吻合口漏的影响无差别，腹腔镜手术与开腹手术吻合口漏发生率无显著差异；TME 手术（全直肠系膜切除手术）比非 TME 手术的吻合口漏发生率更高；taTME（经肛全直肠系膜切除手术）术后吻合口漏的发生风险高于腹腔镜辅助 TME 手术②吻合口距肛缘的距离：独立危险因素，距离 < 5 cm 可使吻合口漏发生风险升高。

③围手术期输血量：术中出血量于漏的发生相关，围手术期输血≥ 400 mL 被认为是吻合口漏的高危因素。

④使用闭合器的数目：≥ 3 个可使吻合口漏的发生风险提高1.42 倍。

⑤预防性肠造口和留置肛管：均显示能降低漏的风险。

⑥其他：保留左结肠动脉、侧方淋巴结清扫等操作对降低吻合口瘘的作用仍存在争议。

结直肠癌术后吻合口瘘的预防、诊断及治疗结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年升高，手术治疗是最有效的治疗方法，而吻合口瘘依然是结直肠癌患者术后最严重、最常见的并发症，尤其在结肠和直肠间的吻合。

本文通过对近期国内外相关研究进行总结，以期望降低吻合口的发生率及死亡率。

Abstract：Colorectal cancer is a common malignant tumor of the digestive tract.Its morbidity and mortality are increasing year by year. Surgical treatment is the most effective treatment，and anastomotic fistula is still the most serious and common complication in patients with colorectal cancer.Especially in the anastomosis between colon and rectum.This paper summarizes the recent researches at home and abroad in order to reduce the incidence and mortality of anastomotic stoma.Key words：Colorectal neoplasms；Anastomotic fistula；Surgery；Prophylactic fistula结直肠癌（colorectal cancer）是消化道常见的恶性肿瘤，每年约有136万新发病例，全球每年约70万人死亡[1]。

我国结直肠癌发病率和死亡率更高，发病率居我国恶性肿瘤第三位，死亡率第五位[2]。

手术切除对于改善可切除结直肠癌的预后是非常必要的，尽管手术方式和吻合技术有很大改进，而术后吻合口瘘仍是最严重的并发症之一，它不仅增加住院时间，增加患者负担，更被认为是局部复发的高危因素，减少癌症特异生存时间[3]。

低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的治疗与护理摘要】总结了32例低位直肠癌保肛手术后吻合口瘘患者的临床特点及治疗与护理。

措施主要包括禁食、营养支持；维持水、电解质及酸碱平衡；合理应用抗生素；生理盐水加庆大霉素或甲硝唑经骶前引流管冲洗、保持引流通畅的负压吸引；应用生长抑素、严密观察病情变化、做好心理护理等，28例(87.5%)吻合口瘘经保守治疗后治愈，4例(12.5%)吻合口瘘行结肠造口术后治愈。

及时发现并处理对吻合口瘘的治愈至关重要。

【关键词】直肠癌；保肛手术；吻合口瘘；治疗与护理【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）20-0280-03直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，居消化道癌症发病率的第二位，国内低位直肠癌占整个直肠癌发病比例约65％～75％。

随着手术技术的改进，吻合器等手术器械的应用，使许多低位直肠癌、超低位直肠癌保肛成为可能，明显提高了患者的生存质量，但术后吻合口瘘的发生率也随之增加, 吻合口瘘的发生不仅影响伤口愈合，延长住院时间，增加经济费用，还造成患者身心痛苦，若处理不当，可危及生命。

因此，正确诊治和护理具有重要意义。

1.临床资料1.1 一般资料我院2009年6月～2014年12月行低位直肠癌保肛术468例，其中男320例，女148例，年龄43～82岁，平均61.3岁。

肿瘤下缘与肛缘距离为4～8cm，所有病例术前肠镜下活检病理确诊为直肠下段癌。

术后32例发生吻合口瘘，男23例，女9例。

1.2 吻合口瘘发生时间及主要表现本组吻合口瘘发生于术后3～14d，其中发生于术后3d 3例，术后5～8d 24例，术后10d 4例，术后14d 1例。

临床表现为术后体温正常3～5d后再度升高或持续低热或高热不退；血象检查白细胞及中性粒细胞增加；出现腹胀、腹痛，肛门坠胀感，部分患者有便血或腹膜刺激症表现；引流管一般先有少量淡红色浑浊物排出且引流量增加，大部分患者接着有粪便样物排出，有时有气泡溢出。