左甲状腺素钠在Graves病治疗中应用

甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。

依据病因可分为原发性甲减、继发性甲减、甲状腺炎致甲减、甲状腺激素抵抗性甲减。

甲减患者的新陈代谢低，表现为怕冷、乏力、皮肤干燥、面部及眼睑浮肿、嗜睡、记忆力减退、心动过缓、食欲下降、便秘、腹痛和腹胀，头发枯萎和脱发等。

由于甲状腺激素对胎儿神经系统等发育至关重要，因此，妊娠期应重视甲状腺功能减退。

甲减对妊娠的影响孕妇甲减对胎儿危害大妊娠期间母体充足的甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康是非常必要的。

母亲甲减会影响胎儿的神经系统分化和发育，对孩子的智商有显著影响。

孕妇甲减合并碘缺乏会造成胎儿发育期大脑皮质主管语言、听觉、运动和智力的部分不能得到完全分化和发育，婴儿出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨，有的甚至聋哑或精神失常，称呆小症。

妊娠期甲减会造成胎儿流产、死胎、甲减、生长受损、甲状腺肿、智商和神经系统不可逆的损伤。

甲减患者生育能力减低，不容易怀孕，一旦怀孕也容易流产。

妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。

见表1。

亚临床甲状腺功能减退（亚甲减）同样需要重视亚甲减是介于甲状腺功能正常和临床甲减之间的一种亚临床状态，其定义为外周血甲状腺激素水平在正常范围但促甲状腺激素（TSH）水平轻度升高。

妊娠合并甲减发生率为1%~2%，合并亚临床甲减为2.5%，孕妇亚临床甲减伴随一些产科并发症，如自发流产、先兆子痫、流产、胎盘停育、早产和产后出血。

研究显示，孕期患亚临床甲减母亲的子女智商较低，而且妊娠并发症增多，因此应对妊娠期及育龄期妇女患亚临床甲减者进行甲状腺素替代治疗。

妊娠期甲减的治疗和监控妊娠期间的TSH正常值应该比非妊娠要低，美国甲状腺协会建议：妊娠早期TSH正常值在0.1~2.5 mU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2~3.0 mU/L。

超过2.5~3.0 mU/L可以诊断妊娠亚临床甲减。

甲状腺疾病防治指南前言甲状腺疾病是常见的一种内分泌系统疾病，主要包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺肿大等。

为了提高公众对甲状腺疾病的认识，指导医生进行科学、规范的诊疗，我们特制定本指南。

本指南适用于甲状腺疾病的预防、诊断、治疗和康复。

一、甲状腺疾病概述1.1 定义甲状腺疾病是指由于甲状腺激素分泌异常、甲状腺肿大或甲状腺组织异常增生等原因引起的疾病。

1.2 分类甲状腺疾病按病因可分为：- 甲状腺功能亢进：如Graves病、甲状腺自主高功能腺瘤等。

- 甲状腺功能减退：如Hashimoto甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

- 甲状腺肿大：如单纯性甲状腺肿、甲状腺肿块等。

- 甲状腺结节：包括良性结节和恶性结节。

- 甲状腺癌。

二、甲状腺疾病的预防2.1 饮食指导- 合理搭配膳食，保证充足的碘摄入。

推荐食用海带、紫菜等海产品，以及富含碘的食盐。

- 避免过多摄入刺激性食物，如辛辣、咖啡、酒精等。

- 保持均衡的饮食，增加新鲜蔬果的摄入，保证充足的蛋白质摄入。

2.2 生活方式- 保持规律的生活作息，避免过度劳累。

- 适量运动，增强体质。

- 戒烟限酒，减少对甲状腺的刺激。

2.3 定期体检建议成年人每年进行一次体检，重点关注甲状腺功能和形态。

对于高风险人群，如家族史、地域因素等，应缩短体检间隔。

三、甲状腺疾病的诊断3.1 病史询问详细询问患者症状、病程、家族史、地域因素等。

3.2 体格检查重点检查甲状腺的大小、质地、对称性、有无结节等。

3.3 实验室检查- 血清甲状腺功能测定：包括TSH、FT3、FT4等。

- 血清甲状腺抗体测定：如TRAb、TPOAb等。

- 甲状腺超声检查：观察甲状腺的大小、形态、结构及血流情况。

- 甲状腺放射性核素扫描：了解甲状腺的功能状态。

- 组织病理学检查：在必要时进行甲状腺穿刺活检。

四、甲状腺疾病的治疗4.1 药物治疗- 抗甲状腺药物：如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等。

- 甲状腺激素替代治疗：如左甲状腺素钠等。

一、引言甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种常见的内分泌疾病，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主功能腺瘤等。

甲亢患者常表现为代谢亢进、甲状腺肿大、突眼等症状，严重者可导致心慌、手抖、体重减轻、情绪波动等。

针对甲亢的治疗方案及处方应综合考虑患者的病情、年龄、性别、职业等因素，制定个体化的治疗方案。

二、治疗方案1. 药物治疗（1）抗甲状腺药物（ATD）：目前常用的ATD包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。

ATD的主要作用是抑制甲状腺激素的合成和释放，从而降低血清甲状腺激素水平。

（2）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可减轻甲亢症状，如心慌、手抖、情绪波动等。

常用的β受体阻滞剂有普萘洛尔、美托洛尔等。

（3）甲状腺激素替代治疗：对于甲状腺功能减退的患者，可给予甲状腺激素替代治疗，如左甲状腺素钠。

2. 手术治疗对于药物治疗无效或反复发作的患者，可考虑手术治疗。

手术方法包括甲状腺次全切除术和全切除术。

3. 放射性碘治疗放射性碘治疗是一种安全、有效的治疗方法，适用于药物治疗无效、手术治疗风险较高的患者。

放射性碘治疗可破坏甲状腺组织，降低甲状腺激素水平。

4. 中医治疗中医治疗甲亢注重辨证施治，根据患者的体质和病情，采用中药、针灸、拔罐等方法进行治疗。

三、处方1. 抗甲状腺药物（ATD）（1）甲巯咪唑（MMI）：初始剂量为30mg/日，早餐后口服。

根据患者病情和甲状腺激素水平调整剂量，维持剂量一般为10-20mg/日。

（2）丙硫氧嘧啶（PTU）：初始剂量为300mg/日，早餐后口服。

根据患者病情和甲状腺激素水平调整剂量，维持剂量一般为100-200mg/日。

2. β受体阻滞剂（1）普萘洛尔：初始剂量为10mg/次，每日3次，早餐后口服。

根据患者病情和心慌、手抖等症状调整剂量。

（2）美托洛尔：初始剂量为25mg/次，每日2次，早餐后口服。

根据患者病情和心慌、手抖等症状调整剂量。

他巴唑不同疗法对Graves病甲状腺内他巴唑...
黄国良;佘耀远
【期刊名称】《福建医学院学报》
【年(卷),期】1991(025)003
【摘要】应用高效液相色谱法(HPLC)对40例术前服用5～30mg/d 他巴唑(MMI)及不同服药法的Graves 病患者的(GD)甲状腺 MMI 浓度进行测定,发现 MMI 5～15mg/d,甲状腺 MMI 浓度随剂量增加而增加,但当剂量>15mg/d 时,甲状腺 MMI 浓度不再显著增加。

每日剂量相同顿服与分服其甲状腺MMI 浓度相同,甲状腺MMI 浓度可维持26h 以上。

结果提示甲状腺对 MMI 的摄取存在饱和现象,MMI 15mg/d 是治疗 Graves 病理想的剂量,每日1次顿服的疗法是合理、有效的。

【总页数】3页(P218-220)
【作者】黄国良;佘耀远
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R581.105
【相关文献】
1.他巴唑与强的松合用对Graves病甲状腺功能及自身抗体的影响 [J], 吕雪峰;明慧
2.他巴唑联合左甲状腺钠片维持治疗Graves病甲亢的疗效观察 [J], 陈光艳;张甜甜
3.20例Grave`s病长期服用他巴唑致甲状腺功能减退的病例报告 [J], 曹菊林
4.他巴唑,甲状腺素对Graves病IL—2释放的影响 [J], 侯润华;高慧
5.顿服小剂量他巴唑和左甲状腺素钠片治疗Graves病甲亢治疗观察 [J], 王盈盈;蔡奕琪;林旺
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Graves病临床路径一、Graves病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（ICD-10：E05.0）（二）诊断依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）1.临床表现：有甲状腺毒症。

2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。

3.实验室检查：血清甲状腺激素（TT3和TT4）和游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄131I率升高。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）1.抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。

妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。

2.甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。

3.同位素131I治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌。

（四）临床路径标准住院日为≤20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：E05.0 Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉；（3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；（4）胸片、心电图、甲状腺B超。

中国乡村医药杂志内科疾病处方用药解析(54)葛建国(河南鄢陵县人民医院461200)·药物与临床·6.7 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）[处方2]甲巯咪唑（他巴唑）10mg 每天2次口服左甲状腺素25μg 每天1次口服适应证：弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)患者减量期。

分析：Graves病患者初治期口服甲巯咪唑，当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分，四碘甲状腺原氨酸（T4）或三碘甲状腺原氨酸（T3）接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次，每次减少甲巯咪唑5mg，在减药过程中，应定期随访临床表现，测基础心率、体重、白细胞以及甲状腺功能。

递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常，逐步过渡至维持期，一般需3～4个月。

在患者甲状腺激素水平正常后开始使用左甲状腺素，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼症状加重，可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率。

每天早上服用左甲状腺素25～50μg。

[处方3]甲巯咪唑10mg 每天1次口服左甲状腺素25μg 每天1次口服适应证：Graves病患者维持期。

分析：维持期甲巯咪唑每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5mg，为期1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。

在整个疗程中，避免间断服药。

如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。

抗甲状腺药物治疗的停药依据：①症状消失，甲状腺肿缩小，甲状腺血管杂音消失，突眼症状好转或消失；②甲巯咪唑维持量小于5mg/天；③血游离T3、游离T4和促甲状腺激素（TSH）均恢复正常；④血甲状腺刺激抗体（TSAb）滴定度明显下降。

药物治疗甲亢的最大缺点是停药后复发率高达50%左右，临床上比较公认的停药后复发危险因素包括；严重甲亢、甲状腺肿大明显、治疗过程中甲状腺肿没有明显缩小、血清T3/T4比值升高、TSH受体抗体（TRAb）升高和TSH低下。

甲状腺疾病用药攻略抗甲状腺药物需规律治疗1.5-2年以上，记住！要规律服药，且及时与医师沟通。

抗甲亢药物有哪些副作用？1. 常见副作用：粒细胞减少（一般不需停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物）、皮疹（使用抗组胺药物，皮疹严重应停药）。

2. 严重副作用：粒细胞缺乏——危及生命。

（通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内；再次用药的1个月内；预防：在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于 2.5×109/L，中性粒细胞少于 1.5×109/L）应考虑停药；告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。

3. 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）MMI主要引起胆汁淤积，PTU 肝细胞损害；轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死。

4. 血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多见于中青年女性。

甲亢药物治疗注意事项：1. 治疗前应检查：血细胞水平，肝功能等。

治疗过程中定期随访并复查甲功，注意有无口腔黏膜和咽部炎症，如出现咽痛、发热、形成疖，应立即停用此类药物。

定期检查血常规（注意中性粒细胞计数）。

2. 甲亢病人服药期间应禁辛辣食物、海味、浓茶、咖啡、烟酒；保持心情平静，防止劳累。

3. 抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下可使用甲状腺制剂；甲状腺制剂也适用于甲亢症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重，一般从小剂量开始。

4. 停药指证：抗甲状腺药物规律治疗2年以上，经医生评估后决定是否停药：甲状腺明显缩小及TSAb（甲状腺刺激抗体）阴性者，停药后复发率低；停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者，停药后复发率高，对此类患者应再延长治疗。

5. 停药后随诊频率：停药后第1年复发率最高，故第一年随诊建议：停药后第1个月、第3个月复查，以后每三个月复查。

甲亢症状复现则随时就诊；第2-3年半年复查一次；3年后每年复查一次。

哺乳期甲亢如果TSH低和TRAb阳性，建议ATD治疗。

Graves病中甲状腺自身抗体的动态变化及相关性分析章清华;方佩华;张艳丽;李宁;冯凭;张宝泉;王英姿【摘要】目的:研究Graves病(GD)发病时及在抗甲状腺药物治疗过程中促甲状腺素受体抗体(TRAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的变化.方法:应用ELISA对初发的和应用甲巯咪唑治疗不同阶段(3,6,12,18及24月)的GD患者血清进行TRAb、TPOAb检测.同时,对游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和促甲状腺素(TSH)进行检测,并对TRAb、TPOAb和甲状腺功能(FT4,FT3,TSH)进行相关性分析.结果:232例初发的GD患者血清TRAb检测值中位数为0.86(OD405),阳性率为73.7%(171/232);TPOAb检测值中位数为0.55(OD405),阳性率为28.9%(67/232).治疗过程中,TRAb水平及阳性率稳步逐渐下降,而TPOAb水平在12个月前逐步上升,TPOAb阳性率也显示了上升趋势,然后逐渐下降.TRAb和TPOAb之间未发现相关性.它们与甲状腺功能之间也未发现相关性.结论:尽管TRAb和TPOAb是GD中的自身抗体,但它们反应的是不同的免疫异常,而且这种免疫异常独立于甲状腺功能.【期刊名称】《天津医科大学学报》【年(卷),期】2010(016)003【总页数】4页(P406-409)【关键词】Graves病;促甲状腺素受体抗体;过氧化物酶抗体【作者】章清华;方佩华;张艳丽;李宁;冯凭;张宝泉;王英姿【作者单位】天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院代谢病科,天津,300052;天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院代谢病科,天津,300052【正文语种】中文【中图分类】R581Graves病（GD）是一种自身免疫异常，以血清中存在促甲状腺素受体抗体(thyrotropin receptor antibody，TRAb)为特征的疾病。

执业药师考试药学综合知识与技能(习题卷6)第1部分：单项选择题，共74题，每题只有一个正确答案,多选或少选均不得分。

1.[单选题]镇咳药连续口服一般不应超过A)1天B)2天C)3天D)5天E)7天答案:E解析:镇咳药连续口服1周，症状未缓解或消失应向医师咨询。

2.[单选题]关于甲亢的叙述错误的是A)Graves病约占全部甲亢的80%B)Graves病的致病性抗体是TSH受体刺激性抗体C)多表现为“淡漠型甲亢”D)甲亢可伴发周期性瘫痪，以亚洲的青壮年男性多见E)普萘洛尔可用于治疗甲亢答案:C解析:只有少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，称为“淡漠型甲亢”。

故C错误。

3.[单选题]建议所有透析和非透析的CKD患者，开始使用红细胞生成刺激剂(ESAs)的时机是A)当Hb<130g/L时B)当Hb<120g/L时C)当Hb<115g/L时D)当Hb<110g/L时E)当Hb<100g/L时答案:E解析:根据《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识2018版》：①诊断标准：男性血红蛋白(Hb)<130g/L，非妊娠女性Hb<120g/L、妊娠女性Hb<110g/L。

②治疗时机：建议所有透析和非透析的CKD患者，当Hb<100g>130g/L。

4.[单选题]药名词干为“-penem”的药品是A)-西泮B)头孢-C)-培南D)-普利E)-伐他汀答案:C解析:本题中的词干都需要记忆。

A.-西泮--azepamB.头孢--cef-C.-培南---penemD.-普利---pril5.[单选题]应用地高辛或其他强心苷期间，输入大剂量葡萄糖时应同时注意A)补钾B)补钠C)补钙D)补镁E)补锌答案:A解析:氯化钾用于防治低钾血症，治疗洋地黄中毒引起的频发性、多源性早搏或快速心律失常。

6.[单选题]患者，男，66岁，三年前有过缺血性脑卒中病史，该患者二级预防用药中，不包括A)胞二磷胆碱B)阿司匹林C)阿托伐他汀D)缬沙坦E)双嘧达莫答案:A解析:胞二磷胆碱是神经保护剂，不属于二级预防用药。

甲状腺疾病科普知识一、认识甲状腺甲状腺是位于我们颈部甲状软骨下方，气管两旁的一个小小的蝴蝶状腺体。

别看它体积不大，作用可不小！甲状腺就像一个神奇的“工厂”，能够分泌甲状腺激素，这些激素对我们身体的生长发育、新陈代谢等都有着至关重要的调节作用。

甲状腺激素可以促进蛋白质合成，帮助我们的身体组织生长和修复；它还能调节身体的能量代谢，让我们保持活力和良好的精神状态。

可以说，甲状腺是我们身体内的一个“健康调节器”。

二、常见的甲状腺疾病1、甲状腺功能亢进（甲亢）甲亢是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋。

得了甲亢的人，常常会出现心慌、手抖、怕热、多汗、食欲亢进、体重减轻、失眠、情绪激动等症状。

有些人还会出现突眼、脖子变粗等表现。

甲亢的原因有很多，比如弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病）、炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）等。

2、甲状腺功能减退（甲减）与甲亢相反，甲减是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。

甲减的症状包括怕冷、乏力、嗜睡、记忆力减退、体重增加、便秘、月经紊乱等。

如果发生在婴幼儿时期，还会影响智力和生长发育。

甲减的常见原因有自身免疫性损伤（如桥本甲状腺炎）、甲状腺破坏（手术、放射性碘治疗后）、碘缺乏或过量、药物等。

3、甲状腺结节甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动。

大部分甲状腺结节是良性的，没有明显症状，通常在体检时通过甲状腺超声检查发现。

但也有少数结节可能是恶性的，也就是甲状腺癌。

如果结节较大或者有恶变倾向，可能会出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状。

4、甲状腺炎甲状腺炎是一类由各种原因引起的甲状腺炎症性疾病，常见的有桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等。

桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，患者的甲状腺会逐渐被破坏，最终可能导致甲减。

亚急性甲状腺炎则往往与病毒感染有关，患者会出现颈部疼痛、发热等症状，经过一段时间后多可自愈。

最好的治疗甲亢的方法甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿也称Graves病，炎性甲亢亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢、药物致甲亢左甲状腺素钠和碘致甲亢、hCG相关性甲亢妊娠呕吐性暂时性甲亢、和垂体TSH瘤甲亢。

临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。

Graves病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。

Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、1型糖尿病等。

甲亢治疗有三种方法，抗甲状腺药物治疗，放射碘治疗和手术治疗。

抗甲状腺药物治疗适应范围广，无论大人小孩，男性还是女性，轻症或者重症甲亢，首次发病还是甲亢复发，孕妇或哺乳女性甲亢都可以用药物治疗。

抗甲状腺药物有两种——咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑又称“他巴唑”和丙基硫氧嘧啶又称“丙嘧”。

药物治疗适合甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者，治疗一般需要1～2年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量。

药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的副作用，尤其是粒细胞缺乏，需要告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏，一旦出现。

立即停药急诊。

药物治疗另一个缺点是停药后复发率高，大约在50%左右。

放射碘治疗和手术治疗都属于破坏性治疗，甲亢不容易复发，治疗只需要一次。

放射碘适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射剂量。

放射碘对孕妇和哺乳妇女是绝对禁忌证。

由于放射碘的作用有一个延迟作用，随着时间随诊，甲减发生率每年3%～5%。

放射碘治疗不适合有甲状腺眼病的甲亢患者，因为治疗后眼病可能会加剧。

一例甲泼尼龙琥珀酸钠致呃逆病例分析一、案例背景知识简介Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），也称为浸润性突眼、甲状腺相关眼病（TAO），是一种器官特异性的自身免疫性疾病，至今其病因及发病机制尚未彻底阐明。

大量临床研究表明糖皮质激素是治疗GO的基本有效药物，其作用机制是通过减少抗体的表达、炎症介质和细胞因子的产生，从而抑制免疫损伤和炎症反应。

本案例就一例使用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗TAO过程中出现的呃逆症状进行分析。

二、病例内容简介患者，男性，29岁，BMI 26.2kg/m2，主因心悸、消瘦2年10个月，眼球突出、视物重影2年入院。

患者于2009年1月因心悸、多食、体重下降、腹泻、怕热、多汗、手抖、易怒就诊于当地医院，查甲状腺功能，考虑为“甲状腺功能亢进”，予以甲巯咪唑、左甲状腺素钠片、盐酸普萘洛尔片治疗。

甲状腺功能恢复后，2009年7月患者自行停药。

2009年10月患者因双眼肿胀，结膜充血，畏风流泪就诊，重新开始服用抗甲状腺药物，眼病症状未缓解。

2010年4月患者再次就诊，并给予地塞米松磷酸钠10mg，4天；7.5mg，4天；5mg，3天，静脉滴注，序贯醋酸泼尼松片早15mg、晚5mg口服，2010年8月患者眼球活动度较前缓解，复视仍存在。

2011年1月曾行眼病放疗10次×2Gy，放疗后自觉眼病疼痛好转，眼球突出、红肿无明显改善。

为进一步治疗患者于2011年11月7日入院。

患者有吸烟史1年，已戒2年；无饮酒史。

既往史、家族史无特殊。

否认药物、食物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压116/66mmHg；眼睑轻度水肿、无下垂及闭合不全，结膜充血、水肿，巩膜无黄染，球结膜充血水肿无黄染；von Graefe征（-），Stellwag 征（+），Joffroy征（-），Mobius征（+）突眼度：右26mm＞113mm ＜左25mm，左眼外展活动受限，甲状腺Ⅰ度大，无压痛、震颤、血管杂音。

作者单位:110001沈阳市中国医科大学附属第一医院消化内科(黄蝶,张鑫赫,佟静,李异玲);病理科(林旭勇)第一作者:黄蝶,女,27岁,硕士研究生㊂E-mail:2457869899@ 通讯作者:李异玲,E-mail:lyl-72@ ㊃病例报告㊃Graves病合并自身免疫性肝病1例并文献复习黄蝶,张鑫赫,佟静,林旭勇,李异玲㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀自身免疫性肝炎;原发性胆汁性胆管炎;Graves病㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.01.038㊀㊀Graves'disease and autoimmune liver diseases:one case report and literature review㊀Huang Die,Zhang Xinhe,Tong Jing,et al.Department of Gastroenterology,First Affiliated Hospital,China Medical University,Shenyang110001,Liaoning Province,China㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Autoimmune hepatitis;Primary biliary cholangitis;Graves'disease㊀㊀甲状腺功能亢进症导致肝损伤的原因有甲状腺激素增多引起的损伤㊁抗甲状腺药物治疗引起的药物性肝损伤(DILI)及可能合并的其他肝脏疾病等[1,2]㊂Graves病(Graves'disease,GD)是一种全身性自身免疫性疾病,也是甲状腺功能亢进症最常见的表现形式㊂2010年一项研究报道,另一种自身免疫性疾病,如类风湿关节炎㊁恶性贫血㊁系统性红斑狼疮等在GD患者的发生率为9.7%,在桥本甲状腺炎的发病率为14.3%[3]㊂近年来,部分文献报道了GD合并自身免疫性肝病,尤其是自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH),但合并原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)或合并重叠综合征(overlap syndrome,OS)的情况还比较少见㊂本文报道了1例GD患者在治疗期间反复出现肝功能异常,经肝活检组织病理学检查证实其合并PBC-AIH OS,经积极治疗后病情明显缓解㊂1㊀病例摘要患者女,68岁㊂主因 恶心呕吐1月,皮肤眼黄半月 于2020年12月17日入院㊂患者于1月前无明显诱因出现恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,伴心悸㊁头晕,无发热,就诊于当地医院治疗未见好转㊂半月前出现眼黄和皮肤发黄,伴皮肤瘙痒,尿色加深,大便色浅,无乏力㊁腹痛,饮食睡眠差㊂近1月来体质量减轻4kg㊂否认肝炎㊁结核病史,否认高血压㊁糖尿病病史,否认饮酒和用药史㊂查体:血压148/82mmHg㊂神志清楚,营养中等,皮肤及巩膜黄染,无突眼,甲状腺无肿大且未闻及血管杂音㊂心率102次/分,腹软,无压痛㊁反跳痛,肝脾肋下未触及㊂实验室检查:血清AST475U/L,ALT297U/L,ALP112U/L,GGT125U/L,ALB32 g/L,TBIL324μmol/L,DBIL254μmol/L;血清FT4 34pmol/L,FT310pmol/L,TSH0.0093mIU/L, TPOAb>1000IU/mL,TGAb140IU/mL,TRAb40 IU/L;PT17s(PTA58%),APTT43s,INR1.4;血常规㊁肾功能㊁肿瘤标志物㊁免疫球蛋白(IgG/M/A)均未见异常;自身免疫抗原抗体谱和甲乙丙型肝炎病毒标记物均为阴性㊂超声检查提示甲状腺腺体回声减低不均匀,肝实质回声粗糙,胆囊壁略增厚;肝脏硬度检测(LSM)为19kPa;MRI提示胆囊炎;胆道MRCP未见胆道梗阻㊂临床诊断:GD,肝损伤原因待查㊂给予护肝㊁退黄㊁控制心率等治疗㊂在住院治疗第6天,因黄疸不退,行双重血浆分子吸附系统治疗1次,显著降低了血清胆红素水平㊂同时,给予甲强龙40mg静脉滴注3d,再20mg静脉滴注3d,血清TBIL85μmol/L,DBIL68μmol/L㊂住院18d,患者症状好转,复查肝功能,血清AST83U/L,ALT184 U/L,ALP104U/L,GGT232U/L,TBIL65μmol/L, DBIL55μmol/L,出院㊂出院后,继续给予甲泼尼龙20mg.d-1口服,每两周减1片至停㊂另给予双环醇和熊去氧胆酸口服治疗㊂针对甲状腺素毒症,内分泌科医师评估后建议待肝功能好转后行131I治疗㊂但是,患者出院后于当地医院接受甲巯咪唑口服㊂患者诉服药1个月后复查肝功能正常,甲状腺素水平恢复正常㊂患者继续服药2个半月后复查肝功能出现转氨酶升高而停用甲巯咪唑,口服护肝药,2周和4周后再次复查转氨酶和甲状腺素升高,患者遂于2021年4月21日第二次住入我院㊂查体无新的异常㊂血清AST212U/L,ALT84U/L,ALP137U/L,GGT194U/L,ALB32 g/L,TBIL30μmol/L,DBIL21μmol/L;血清FT424 pmol/L,FT38pmol/L,TSH0.0009mIU/L,TPOAb 183IU/mL,TGAb18IU/mL;血常规㊁肾功能㊁肿瘤标志物㊁免疫球蛋白㊁凝血功能均未见异常;自身抗体谱仍为阴性㊂肝胆脾超声检查未见明显改变㊂入院第3天经患者和家属签署知情同意书后,行肝活检,病理学检查提示大部分肝组织汇管区扩张,中度至重度界面炎,可见密集的淋巴细胞聚集,并包绕胆管㊂静脉周围(腺泡区3)细胞坏死,肝细胞板破裂,淋巴细胞浸润㊂MUM1免疫组化染色显示门脉区浆细胞浸润明显㊂CK7染色显示门脉周围肝细胞和汇管区发生强烈的胆管反应(图1)㊂根据临床特征和肝组织学表现,最后诊断为GD,AIH-PBC OS,给予熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)联合糖皮质激素和免疫抑制剂治疗,即甲泼尼龙40mg.d-1口服,每两周减一片,最后4mg维持㊂UDCA0.25g口服,3次/d㊂1个月后加入吗替麦考酚酯(mycophe-nolate mofetil,MMF)0.5g.d-1,患者无不适㊂2周后加量至0.75g.d-1,最后1.0g.d-1维持㊂在肝功能恢复以后,接受了放射性131I治疗,1周后甲状腺功能恢复正常㊂患者恢复良好,连续6个月复查肝功能均正常,甲状腺功能基本正常,加用左甲状腺素钠片治疗甲状腺功能减退症,目前仍在密切随访㊂2　讨论肝功能异常在新诊断和未经治疗的甲状腺功能亢进症患者较为常见,其发生率为15%~78%[4-6],可发生于各年龄段,女性多见㊂AIH是一种复杂的免疫功能紊乱介导的慢性炎症性肝病,主要发生于中年女性㊂AIH患病率逐渐升高㊂最近的一项荟萃分析总结了AIH的全球患病率为17.44/10万[7]㊂AIH的临床特点包括血清转氨酶水平升高㊁高IgG 血症㊁血清自身抗体阳性,组织学表现包括浆细胞浸润和界面性肝炎[8]㊂GD与AIH关系密切,两者合并时抗核抗体通常呈阳性[9]㊂肝酶升高水平会因甲状腺疾病而差异很大㊂如果最初的肝酶异常归因于甲状腺功能亢进,那么AIH的诊断可能会延迟[10,11],可能在免疫抑制治疗周期停止后或治疗过图1㊀肝组织病理学表现A:肝组织汇管区扩张,中度至重度界面炎,可见密集的淋巴细胞聚集,并包绕胆管(HE,200ˑ);B:静脉周围(腺泡区3)坏死,肝细胞板破裂,淋巴细胞浸润(HE,200ˑ);C:门脉区浆细胞浸润明显(MUM1染色,200ˑ);D:门脉周围肝细胞和汇管区发生强烈的胆管反应(CK7染色,200ˑ)程中才变得明显[12]㊂研究发现,10.2%~13.6% AIH患者自身抗体阴性,约10%IgG水平正常[13]㊂所以,自身抗体阴性和IgG正常也不能排除AIH,这极大地增加了AIH的诊断难度,通常需要肝组织穿刺活检才能明确㊂PBC是一种慢性胆汁淤积性疾病,其特征是慢性和破坏性的小胆管肉芽肿性淋巴细胞性胆管炎,血清学标志是抗线粒体抗体(antimitochondrial anti-bodies,AMA)阳性和IgM升高[14]㊂据报道16.3%甲状腺疾病与PBC相关㊂PBC患者桥本甲状腺炎患病率为10.2%~20.4%,GD患病率为1.6%~ 3.2%,但甲状腺疾病的存在并不影响肝脏疾病的发生或PBC的自然史[15,16]㊂甲状腺疾病与AMA阴性的PBC患者相关性显著高于AMA阳性的PBC患者[15]㊂当GD合并胆汁淤积性黄疸时,PBC的存在应当考虑[17]㊂这时,AMA可能为阴性[9]㊂另外AIH 是PBC最常见的肝内合并症,AIH患者存在胆汁淤积时,应排除OS的可能性[18]㊂PBC㊁AIH和GD的发病机制都是系统性免疫功能紊乱㊁遗传因素和环境因素之间相互作用造成的,细胞毒性T淋巴细胞抗原-4可能在三种疾病发病机制中起重要作用[19-21]㊂然而,具体机制尚不清楚,需要进一步的研究和探讨㊂当甲状腺功能亢进症合并严重的肝损伤时,血液滤过吸附治疗和糖皮质激素的应用有助于对重度甲状腺功能亢进症的控制和肝病的恢复,从而能够安全的使用131I治疗㊂131I是肝功能不全患者的首选治疗方法[22],同时也是治疗抗甲状腺药物引起的严重肝毒性患者的有效方法[23]㊂手术是甲状腺毒症伴肝功能不全患者的可接受的治疗方案,手术后患者甲状腺功能正常状态的恢复比放射性碘治疗更快,但根据肝功能不全的严重程度,可能会增加并发症发生的风险[24]㊂本例患者在充分改善肝功能后进行了131I治疗,目前甲状腺功能亢进症已治愈㊂糖皮质激素是AIH的一线治疗药物,MMF已被证明在诱导和持续缓解方面作为一线治疗是安全有效的,但目前它主要作为对一线药物治疗应答不完全或不耐受的二线治疗[8,25]㊂UDCA适用于所有肝脏生化水平升高的PBC患者[26]㊂本例患者在接受糖皮质激素㊁MMF和UDCA治疗后症状得到明显的缓解,随访发现恢复良好㊂综上所述,当甲状腺功能亢进症患者出现肝功能不全或胆汁淤积,尤其是反复出现时,需要首先排除其他原因,例如药物㊁病毒性疾病㊂即使血清自身抗体阴性,也应该早期考虑可能伴随的自身免疫性肝病,并尽早行肝活检,以便更好地诊断和治疗㊂ʌ参考文献ɔ[1]Khemichian S,Fong TL.Hepatic dysfunction in hyperthyroidism.Gastroenterol Hepatol(N Y),2011,7(5):337-339. [2]De Campos Mazo DF,De Vasconcelos GB,Pereira MA,et al.Clini-cal spectrum and therapeutic approach to hepatocellular injury in pa-tients with hyperthyroidism.Clin Exp Gastroenterol,2013,6:9-17.[3]Boelaert K,Newby PR,Simmonds MJ,et al.Prevalence and rela-tive risk of other autoimmune diseases in subjects with autoimmune thyroid disease.Am J Med,2010,123(2):183,e1-183,e9. [4]Ashkar FS,Miller R,Smoak WM3rd,et al.Liver disease in hy-perthyroidism.South Med J,1971,64(4):462-465. [5]Lin TY,Shekar AO,Li N,et al.Incidence of abnormal liver bio-chemical tests in hyperthyroidism.Clin Endocrinol(Oxf),2017,86(5):755-759.[6]He K,Hu Y,Xu XH,et al.Hepatic dysfunction related to thyrot-ropin receptor antibody in patients with Graves'disease.Exp Clin Endocrinol Diabetes,2014,122(6):368-372.[7]Lyu T,Li M,Zeng N,et al.Systematic review and meta-analysison the incidence and prevalence of autoimmune hepatitis in Asian, European,and American population.J Gastroenterol Hepatol, 2019,34(10):1676-1684.[8]Komori A.Recent updates on the management of autoimmune hepa-titis.Clin Mol Hepatol,2021,27(1):58-69.[9]Yorke E.Hyperthyroidism and liver dysfunction:A review of acommon comorbidity.Clin Med Insights Endocrinol Diabetes,2022, 15:11795514221074672.[10]Rana S,Ahmed Z,Salgia R,et al.Successful management of pa-tients with co-existent Graves'disease and autoimmune hepatitis.Cureus,2019,11(5):e4647.[11]Patel AM,Stanback C,Vellanki P.Clinical case report:Dissocia-tion of clinical course of coexisting autoimmune hepatitis and Graves disease.AACE Clin Case Rep,2020,7(1):36-39. [12]Salvi M,Vannucchi G,Sbrozzi F,et al.Onset of autoimmune hep-atitis during intravenous steroid therapy for thyroid-associated oph-thalmopathy in a patient with Hashimoto's thyroiditis:case report.Thyroid,2004,14(8):631-634.[13]Hartl J,Miquel R,Zachou K,et al.Features and outcome of AIHpatients without elevation of IgG.JHEP Rep,2020,2(3):100094.[14]Lleo A,Wang GQ,Gershwin ME,et al.Primary biliary cholangi-ncet,2020,396(10266):1915-1926.[15]Floreani A,Mangini C,Reig A,et al.Thyroid dysfunction in pri-mary biliary cholangitis:A comparative study at two European cen-ters.Am J Gastroenterol,2017,112(1):114-119. [16]Floreani A,Franceschet I,Cazzagon N,et al.Extrahepatic autoim-mune conditions associated with primary biliary cirrhosis.Clin Rev Allergy Immunol,2015,48(2-3):192-197.[17]Shetty S,Rajasekaran S,Venkatakrishnan L.Grave's disease andprimary biliary cirrhosis-An unusual and challenging association.J Clin Exp Hepatol,2014,4(1):66-67.[18]Liu Y,Han K,Liu C,et al.Clinical characteristics and prognosisof concomitant primary biliary cholangitis and autoimmune diseases:A retrospective study.Can J Gastroenterol Hepatol,2021,2021:5557814.[19]Suzuki Y,Ishida K,Takahashi H,et al.Primary biliary cirrhosisassociated with Graves'disease in a male patient.Clin J Gastroen-terol,2016,9(2):99-103.[20]Koyamada R,Higuchi T,Kitada A,et al.Association of primarybiliary cirrhosis-autoimmune hepatitis overlap syndrome with immune thrombocytopenia and Graves'disease.Intern Med,2015, 54(16):2013-2016.[21]Lowe D,John S.Autoimmune hepatitis:Appraisal of current treat-ment guidelines.World J Hepatol,2018,10(12):911-923. [22]Wang R,Tan J,Zhang G,et al.Risk factors of hepatic dysfunctionin patients with Graves'hyperthyroidism and the efficacy of131iodine treatment.Medicine(Baltimore),2017,96(5):e6035. [23]Yang J,Li LF,Xu Q,et al.Analysis of90cases of antithyroiddrug-induced severe hepatotoxicity over13years in China.Thyroid,2015,25(3):278-283.[24]Ross DS,Burch HB,Cooper DS,et al.2016American ThyroidAssociation Guidelines for diagnosis and management of hyperthy-roidism and other causes of thyrotoxicosis.Thyroid,2016,26(10): 1343-1421.[25]Zachou K,Gatselis N,Papadamou G,et al.Mycophenolate for thetreatment of autoimmune hepatitis:prospective assessment of its efficacy and safety for induction and maintenance of remission in a large cohort of treatment-naïve patients.J Hepatol,2011,55(3):636-646. [26]Tanaka A.Current understanding of primary biliary cholangitis.Clin Mol Hepatol,2021,27(1):1-21.(收稿:2023-04-17)(本文编辑:陈从新)。