左甲状腺素钠在Graves病治疗中应用

甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。

依据病因可分为原发性甲减、继发性甲减、甲状腺炎致甲减、甲状腺激素抵抗性甲减。

甲减患者的新陈代谢低，表现为怕冷、乏力、皮肤干燥、面部及眼睑浮肿、嗜睡、记忆力减退、心动过缓、食欲下降、便秘、腹痛和腹胀，头发枯萎和脱发等。

由于甲状腺激素对胎儿神经系统等发育至关重要，因此，妊娠期应重视甲状腺功能减退。

甲减对妊娠的影响孕妇甲减对胎儿危害大妊娠期间母体充足的甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康是非常必要的。

母亲甲减会影响胎儿的神经系统分化和发育，对孩子的智商有显著影响。

孕妇甲减合并碘缺乏会造成胎儿发育期大脑皮质主管语言、听觉、运动和智力的部分不能得到完全分化和发育，婴儿出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨，有的甚至聋哑或精神失常，称呆小症。

妊娠期甲减会造成胎儿流产、死胎、甲减、生长受损、甲状腺肿、智商和神经系统不可逆的损伤。

甲减患者生育能力减低，不容易怀孕，一旦怀孕也容易流产。

妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。

见表1。

亚临床甲状腺功能减退（亚甲减）同样需要重视亚甲减是介于甲状腺功能正常和临床甲减之间的一种亚临床状态，其定义为外周血甲状腺激素水平在正常范围但促甲状腺激素（TSH）水平轻度升高。

妊娠合并甲减发生率为1%~2%，合并亚临床甲减为2.5%，孕妇亚临床甲减伴随一些产科并发症，如自发流产、先兆子痫、流产、胎盘停育、早产和产后出血。

研究显示，孕期患亚临床甲减母亲的子女智商较低，而且妊娠并发症增多，因此应对妊娠期及育龄期妇女患亚临床甲减者进行甲状腺素替代治疗。

妊娠期甲减的治疗和监控妊娠期间的TSH正常值应该比非妊娠要低，美国甲状腺协会建议：妊娠早期TSH正常值在0.1~2.5 mU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2~3.0 mU/L。

超过2.5~3.0 mU/L可以诊断妊娠亚临床甲减。

甲状腺疾病防治指南前言甲状腺疾病是常见的一种内分泌系统疾病，主要包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺肿大等。

为了提高公众对甲状腺疾病的认识，指导医生进行科学、规范的诊疗，我们特制定本指南。

本指南适用于甲状腺疾病的预防、诊断、治疗和康复。

一、甲状腺疾病概述1.1 定义甲状腺疾病是指由于甲状腺激素分泌异常、甲状腺肿大或甲状腺组织异常增生等原因引起的疾病。

1.2 分类甲状腺疾病按病因可分为：- 甲状腺功能亢进：如Graves病、甲状腺自主高功能腺瘤等。

- 甲状腺功能减退：如Hashimoto甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

- 甲状腺肿大：如单纯性甲状腺肿、甲状腺肿块等。

- 甲状腺结节：包括良性结节和恶性结节。

- 甲状腺癌。

二、甲状腺疾病的预防2.1 饮食指导- 合理搭配膳食，保证充足的碘摄入。

推荐食用海带、紫菜等海产品，以及富含碘的食盐。

- 避免过多摄入刺激性食物，如辛辣、咖啡、酒精等。

- 保持均衡的饮食，增加新鲜蔬果的摄入，保证充足的蛋白质摄入。

2.2 生活方式- 保持规律的生活作息，避免过度劳累。

- 适量运动，增强体质。

- 戒烟限酒，减少对甲状腺的刺激。

2.3 定期体检建议成年人每年进行一次体检，重点关注甲状腺功能和形态。

对于高风险人群，如家族史、地域因素等，应缩短体检间隔。

三、甲状腺疾病的诊断3.1 病史询问详细询问患者症状、病程、家族史、地域因素等。

3.2 体格检查重点检查甲状腺的大小、质地、对称性、有无结节等。

3.3 实验室检查- 血清甲状腺功能测定：包括TSH、FT3、FT4等。

- 血清甲状腺抗体测定：如TRAb、TPOAb等。

- 甲状腺超声检查：观察甲状腺的大小、形态、结构及血流情况。

- 甲状腺放射性核素扫描：了解甲状腺的功能状态。

- 组织病理学检查：在必要时进行甲状腺穿刺活检。

四、甲状腺疾病的治疗4.1 药物治疗- 抗甲状腺药物：如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等。

- 甲状腺激素替代治疗：如左甲状腺素钠等。

一、引言甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种常见的内分泌疾病，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主功能腺瘤等。

甲亢患者常表现为代谢亢进、甲状腺肿大、突眼等症状，严重者可导致心慌、手抖、体重减轻、情绪波动等。

针对甲亢的治疗方案及处方应综合考虑患者的病情、年龄、性别、职业等因素，制定个体化的治疗方案。

二、治疗方案1. 药物治疗（1）抗甲状腺药物（ATD）：目前常用的ATD包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。

ATD的主要作用是抑制甲状腺激素的合成和释放，从而降低血清甲状腺激素水平。

（2）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可减轻甲亢症状，如心慌、手抖、情绪波动等。

常用的β受体阻滞剂有普萘洛尔、美托洛尔等。

（3）甲状腺激素替代治疗：对于甲状腺功能减退的患者，可给予甲状腺激素替代治疗，如左甲状腺素钠。

2. 手术治疗对于药物治疗无效或反复发作的患者，可考虑手术治疗。

手术方法包括甲状腺次全切除术和全切除术。

3. 放射性碘治疗放射性碘治疗是一种安全、有效的治疗方法，适用于药物治疗无效、手术治疗风险较高的患者。

放射性碘治疗可破坏甲状腺组织，降低甲状腺激素水平。

4. 中医治疗中医治疗甲亢注重辨证施治，根据患者的体质和病情，采用中药、针灸、拔罐等方法进行治疗。

三、处方1. 抗甲状腺药物（ATD）（1）甲巯咪唑（MMI）：初始剂量为30mg/日，早餐后口服。

根据患者病情和甲状腺激素水平调整剂量，维持剂量一般为10-20mg/日。

（2）丙硫氧嘧啶（PTU）：初始剂量为300mg/日，早餐后口服。

根据患者病情和甲状腺激素水平调整剂量，维持剂量一般为100-200mg/日。

2. β受体阻滞剂（1）普萘洛尔：初始剂量为10mg/次，每日3次，早餐后口服。

根据患者病情和心慌、手抖等症状调整剂量。

（2）美托洛尔：初始剂量为25mg/次，每日2次，早餐后口服。

根据患者病情和心慌、手抖等症状调整剂量。

他巴唑不同疗法对Graves病甲状腺内他巴唑...
黄国良;佘耀远
【期刊名称】《福建医学院学报》
【年(卷),期】1991(025)003
【摘要】应用高效液相色谱法(HPLC)对40例术前服用5～30mg/d 他巴唑(MMI)及不同服药法的Graves 病患者的(GD)甲状腺 MMI 浓度进行测定,发现 MMI 5～15mg/d,甲状腺 MMI 浓度随剂量增加而增加,但当剂量>15mg/d 时,甲状腺 MMI 浓度不再显著增加。

每日剂量相同顿服与分服其甲状腺MMI 浓度相同,甲状腺MMI 浓度可维持26h 以上。

结果提示甲状腺对 MMI 的摄取存在饱和现象,MMI 15mg/d 是治疗 Graves 病理想的剂量,每日1次顿服的疗法是合理、有效的。

【总页数】3页(P218-220)
【作者】黄国良;佘耀远
【作者单位】不详;不详
【正文语种】中文
【中图分类】R581.105
【相关文献】
1.他巴唑与强的松合用对Graves病甲状腺功能及自身抗体的影响 [J], 吕雪峰;明慧
2.他巴唑联合左甲状腺钠片维持治疗Graves病甲亢的疗效观察 [J], 陈光艳;张甜甜
3.20例Grave`s病长期服用他巴唑致甲状腺功能减退的病例报告 [J], 曹菊林
4.他巴唑,甲状腺素对Graves病IL—2释放的影响 [J], 侯润华;高慧
5.顿服小剂量他巴唑和左甲状腺素钠片治疗Graves病甲亢治疗观察 [J], 王盈盈;蔡奕琪;林旺
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Graves病临床路径一、Graves病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（ICD-10：E05.0）（二）诊断依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）1.临床表现：有甲状腺毒症。

2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。

3.实验室检查：血清甲状腺激素（TT3和TT4）和游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄131I率升高。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学会，2008年）1.抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。

妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。

2.甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。

3.同位素131I治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌。

（四）临床路径标准住院日为≤20天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：E05.0 Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉；（3）血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb；（4）胸片、心电图、甲状腺B超。

中国乡村医药杂志内科疾病处方用药解析(54)葛建国(河南鄢陵县人民医院461200)·药物与临床·6.7 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）[处方2]甲巯咪唑（他巴唑）10mg 每天2次口服左甲状腺素25μg 每天1次口服适应证：弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)患者减量期。

分析：Graves病患者初治期口服甲巯咪唑，当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分，四碘甲状腺原氨酸（T4）或三碘甲状腺原氨酸（T3）接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次，每次减少甲巯咪唑5mg，在减药过程中，应定期随访临床表现，测基础心率、体重、白细胞以及甲状腺功能。

递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常，逐步过渡至维持期，一般需3～4个月。

在患者甲状腺激素水平正常后开始使用左甲状腺素，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼症状加重，可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率。

每天早上服用左甲状腺素25～50μg。

[处方3]甲巯咪唑10mg 每天1次口服左甲状腺素25μg 每天1次口服适应证：Graves病患者维持期。

分析：维持期甲巯咪唑每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5mg，为期1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。

在整个疗程中，避免间断服药。

如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。

抗甲状腺药物治疗的停药依据：①症状消失，甲状腺肿缩小，甲状腺血管杂音消失，突眼症状好转或消失；②甲巯咪唑维持量小于5mg/天；③血游离T3、游离T4和促甲状腺激素（TSH）均恢复正常；④血甲状腺刺激抗体（TSAb）滴定度明显下降。

药物治疗甲亢的最大缺点是停药后复发率高达50%左右，临床上比较公认的停药后复发危险因素包括；严重甲亢、甲状腺肿大明显、治疗过程中甲状腺肿没有明显缩小、血清T3/T4比值升高、TSH受体抗体（TRAb）升高和TSH低下。

甲状腺疾病用药攻略抗甲状腺药物需规律治疗1.5-2年以上，记住！要规律服药，且及时与医师沟通。

抗甲亢药物有哪些副作用？1. 常见副作用：粒细胞减少（一般不需停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物）、皮疹（使用抗组胺药物，皮疹严重应停药）。

2. 严重副作用：粒细胞缺乏——危及生命。

（通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内；再次用药的1个月内；预防：在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于 2.5×109/L，中性粒细胞少于 1.5×109/L）应考虑停药；告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。

3. 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）MMI主要引起胆汁淤积，PTU 肝细胞损害；轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死。

4. 血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多见于中青年女性。

甲亢药物治疗注意事项：1. 治疗前应检查：血细胞水平，肝功能等。

治疗过程中定期随访并复查甲功，注意有无口腔黏膜和咽部炎症，如出现咽痛、发热、形成疖，应立即停用此类药物。

定期检查血常规（注意中性粒细胞计数）。

2. 甲亢病人服药期间应禁辛辣食物、海味、浓茶、咖啡、烟酒；保持心情平静，防止劳累。

3. 抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下可使用甲状腺制剂；甲状腺制剂也适用于甲亢症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重，一般从小剂量开始。

4. 停药指证：抗甲状腺药物规律治疗2年以上，经医生评估后决定是否停药：甲状腺明显缩小及TSAb（甲状腺刺激抗体）阴性者，停药后复发率低；停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者，停药后复发率高，对此类患者应再延长治疗。

5. 停药后随诊频率：停药后第1年复发率最高，故第一年随诊建议：停药后第1个月、第3个月复查，以后每三个月复查。

甲亢症状复现则随时就诊；第2-3年半年复查一次；3年后每年复查一次。

哺乳期甲亢如果TSH低和TRAb阳性，建议ATD治疗。

Graves病中甲状腺自身抗体的动态变化及相关性分析章清华;方佩华;张艳丽;李宁;冯凭;张宝泉;王英姿【摘要】目的:研究Graves病(GD)发病时及在抗甲状腺药物治疗过程中促甲状腺素受体抗体(TRAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的变化.方法:应用ELISA对初发的和应用甲巯咪唑治疗不同阶段(3,6,12,18及24月)的GD患者血清进行TRAb、TPOAb检测.同时,对游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和促甲状腺素(TSH)进行检测,并对TRAb、TPOAb和甲状腺功能(FT4,FT3,TSH)进行相关性分析.结果:232例初发的GD患者血清TRAb检测值中位数为0.86(OD405),阳性率为73.7%(171/232);TPOAb检测值中位数为0.55(OD405),阳性率为28.9%(67/232).治疗过程中,TRAb水平及阳性率稳步逐渐下降,而TPOAb水平在12个月前逐步上升,TPOAb阳性率也显示了上升趋势,然后逐渐下降.TRAb和TPOAb之间未发现相关性.它们与甲状腺功能之间也未发现相关性.结论:尽管TRAb和TPOAb是GD中的自身抗体,但它们反应的是不同的免疫异常,而且这种免疫异常独立于甲状腺功能.【期刊名称】《天津医科大学学报》【年(卷),期】2010(016)003【总页数】4页(P406-409)【关键词】Graves病;促甲状腺素受体抗体;过氧化物酶抗体【作者】章清华;方佩华;张艳丽;李宁;冯凭;张宝泉;王英姿【作者单位】天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院代谢病科,天津,300052;天津医科大学总医院核医学科,天津,300052;天津医科大学总医院代谢病科,天津,300052【正文语种】中文【中图分类】R581Graves病（GD）是一种自身免疫异常，以血清中存在促甲状腺素受体抗体(thyrotropin receptor antibody，TRAb)为特征的疾病。