神经外科重症管理PPT

ICU配置情况
《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》 （2006版）
一定比例，专职医、护人员
副主任以上医师领衔
配比：10~20张/100张床
一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、 排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙加压充 气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测
专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪（BIS）
选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道 湿化设备。
神 经 外 科 急 诊 与 重 症 患 者 处 理 流 程
神经外科重症患者的全身评估
系统查体：
循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评 估，撑握整体情况。
利用ECG、CVP、动态血压监测（有创、无创）、肝功能、 血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解 质等进行监测与目标控制。
所致死率。 当循环提示组织灌注不足时，存在明显低血容量证据时，
要首先进行容量复苏和血流动力学监测。 当循环波动时，应在循环充分支持同时，寻找波动的原因
和诱因，有针对性的消除病因； 每日应评估循环状态，计每小时出入量和每天出入量； 应开展脑灌注和脑血流监测； 在颅压监测之前，平均动脉压应维持≥80mmHg，以保证
细胞：WBC>10*10 /l，中性率>80% 乙 应酰避谷免✓酰 通胺 过（ 补谷 液氨 和酸 使和 用血γ-氨管基活丁性酸药（物G维A持BAC）PP）在；709mmHg以上。
严重颅脑外伤处理指南解读（ICU部分）《现代实用医学》2012. 对于创伤性颅脑损伤，血小板应维持在100*109/L以上
神经专科监测
神经电生理监测： BIS监测仪 对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监测、脑肿瘤、颅内

2、格拉斯哥昏迷計分法
由於顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間 和程度呈正相關,而描述意識障礙的各名 詞之間並無明顯界限,影響判斷病人意識 狀態的準確性。1974~1976年英國兩位學 者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語 言和運動三項反應的情況給予計分，總 分最高為15分，最低為3分。分數越低， 表明意識障礙程度越重。
病人姿態勢對判斷傷情的意義
去皮層強直：表現為肩關節內旋、曲肘、前臂旋 前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。
去腦強直：表現為所有肢體均呈過伸狀態，角弓 反張，頭向後仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指 向掌側屈曲，下肢強直性伸直，足向庶側屈曲。
中腦和橋腦之間損傷可產生去腦強直狀態。表示 幕上深部有嚴重損傷。
6、脫水劑的應用
常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、 甘油果糖。
Mannitol 20~30min內滴完，每6~8小時給 藥一次。
Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯 著。
四、術後護理
1、體位
略
2、引流管的護理
放置引流管的目的： 術後引出滲血 預防再出血 引出血性腦脊液，控制顱內壓。
二、神經外科重症患者的監護
*急性期死亡率高
*主要死亡原因：顱內高壓、腦疝、 上消化道出血、感染、ARDS、 急性腎功能衰竭。
監護的重要性
嚴密監護能及時而準確地掌握病情。
給予正確治療，盡可能的減少繼發 性損傷（腦幹損傷、腦梗塞、腦水 腫）。
使患者平穩度過危險期，為疾病的 恢復提供良好的治療環境和條件。
4、注意尿管通暢，術後病 人返回病床、膀胱沖洗或 復查CT後，如果有夾閉尿 管，應及時放開。
腦水腫反跳現象的處理
多發於廣泛腦挫裂傷患者，發病後2周內， 腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補液量 過多、輸液速度過快出現。

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(3)当血压下降脉搏增快心跳减弱呼吸减慢不规则 提示脑干功能衰竭. (4)枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止提示 枕骨大孔疝的可能. (5)高热深昏迷表示下丘脑受损,中枢性高热或体 温不升提示有严重颅脑损伤.
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五、颅内压增高的三主征
1.头疼、呕吐、视神经乳头水肿为三主征.
2.病人出现剧烈头疼或烦躁不安症状可能为颅内 压增高或脑疝先兆,颅内压增高时呕吐呈喷射性. 视神经乳头水肿为颅内压增高的重要体征.
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九、中枢性高热的护理
1.体温大于39度多出现在伤后或术后48小时内. 2.采用温水或酒精擦浴,头置冰帽,降温毯持续降 温,必要时加用药物降温. 3.降温30分钟测体温并记录,如仍未降,加用冬眠 疗法,降低体温,用冬眠药前注意观察病人生命体 征,如有脉搏过快,呼吸减慢,血压偏低,应及时报告 医生,更换药物.
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3.脑疝的预防: (1)脱水降颅压 (2)密切观察病情发展的动向 (3)抬高床头15~30度 (4)吸氧改善脑缺氧降低脑血流量 (5)控制液体入量 (6)避免引起颅内压增高的因素.
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六、呼吸道的护理
1.保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧以防窒息或误吸导 致肺部感染. 2.深昏迷的病人必须抬起下颌或放入口咽通气道以免舌 后坠阻碍呼吸. 3.翻身叩背防止肺部感染. 4.深昏迷者或呼吸不畅做气管切开
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3.吸痰方法: (1)吸痰前后均应洗手,评估病人痰鸣音的位置和 性质,决定吸痰管插入深度.压力成人一般在40千 帕左右,小儿应小于40千帕. (2)一次吸痰不超过十五秒,连续吸痰不超过三分 钟,吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退,吸痰前后 视病情加大氧流量.如上呼吸机人吸痰前给予纯 氧持续2~3分钟, 预防缺氧和低氧血症. (3)吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和 度发现异常及时报告医生.

收治范围
神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于神经外科 危重病人实施集中监护显得尤为必要。在NSICU中，同样把循环、呼 吸、体温作为重要的监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病 人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。所 以，神经功能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并发 症的观察与护理亦很重要。
不能发声 1 刺痛肢伸 2
不能活动 1
当颅脑因各种因素受到损伤 而出现颅内压增高，进而发生 脑疝，就可引起意识改变，早 期出现嗜睡、朦胧、躁动、中 晚期处于昏迷状态。
2、瞳孔的监护
瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常 情况瞳孔直径大小为2~4mm，两侧等大等圆， 对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种：① 脑疝： 早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患
、反射及颅内压等方面的改变。
自动睁眼 4 回答正确 5 67kpa或80/50mmHg) ①有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液；
当呼吸<12次/分时，则为呼吸过慢。 ②24h尿量>4000ml或1h尿量>150~200ml，③电解质紊乱。
按吩咐运动 6
ห้องสมุดไป่ตู้
①原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；
（二） 颅内压的监护
正常状态下，颅内压为0.7~2.0kPa（70~200 mmH2O)，颅内压>20 mmHg（2.7 kPa）为高颅 内压，颅内压>41mmHg（5.5 kPa）提示脑疝危 象，预后凶险。若有异常立即通知医生，进行降 压处理。
㈢体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿 瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主 要是以物理降温为主。

镜、心室除颤器、体外起搏器、气管套管、心内 注射针、急救药品、各种穿刺包、开口器等 8、计算机系统 9、多功能病床 10、灯光、电源、输液轨道。每张病床分别设有可调 光源，同时需有强光源专或大专以上学历
2、应具备高尚的医德、精湛的护理技术、严谨的 工作作风和慎独精神，及敏锐的观察力和高度的同 情心
5、应掌握ICU各种仪器的使用、维修及保养、消毒 等式逻辑技术，保障各种监护设备正常使用
6、应具备良好的身体素质，以便能够胜任繁重、
紧张的神经外科ICU的护理工作。
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四、收治理病人标准
1、手术前、后的危重病人 2、重型颅脑外伤患者 3、术后发生严重并发症者，如多器官
功能衰竭 4、气管切开患者 5、开颅术后病人麻醉苏醒期 6、需亚低温治疗的患者
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六、监护内容
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1．意识、瞳孔、感觉和反射功能。
生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉博、 瞳孔、体温，对神经外科工作有重要的指导 意义。
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意识
1、神志清楚 是指对外界刺激反应正常， 各种生理反射正常，能正确回答问题。
2、嗜睡 是指在足够的睡眠时间以外，仍 处于昏睡状态，对周围事物淡漠，对环境 识别能力较差，各种生理反射存在，但较 迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以正 确回答问题，但合作欠佳。
神经系统 意识、定向力、感觉、反射。 呼吸系统 节律、速率、深浅度、用听
诊器听呼吸音。 心血管系统 心电图波形、外周血管、
脉搏搏动。 泌尿系统 尿量、尿比重、尿液性质。
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⑦检查各引流管是否通畅，引流液的量 和性质。
⑧检查伤口敷料是否清洁、干燥。 ⑨在护理记录单上记录观察结果并签字。
（2）周围性体温升高 感染引起炎症， 可采取药物及物理降温。

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三、营养支持策略
中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中p华p医t课学件杂志. 2016,96(21):1643-1647Biblioteka 5四、营养支持途径
1.肠内营养 鼻胃管（NGT） • 短期（＜4w）、胃肠动力良好、气道保护能力尚可 鼻肠管（NJT） • 短期（＜4w）、胃动力不足、气道保护能力较差
the
critically-ill
patient:
update.
CSSE
20211.
一、神经重症患者临床特点
基T础e疾xt病、 营in养h状er态e
气道保护 能力
综合评估
颅内、消 化系统情
况
ppt课件
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二、营养支持时机
1.早期营养评估 初步筛查、NRS2002、 NUTRIC评分量表[1] 2.普通重症 血流动力学稳定、无明显禁忌症者应该在24h内
病例分享
患者男、63岁、70kg，因“嗜睡3天、意识不清伴间断呕吐1 天”2017年05月15日入院；
既往史：高血压病史20余年、3次脑梗塞病史，否认糖尿病史 颅脑MR平扫及DWI结果：桥脑、双侧小脑半球、双侧丘脑多
发急性梗死 查体：GCS：E3V2M5，双侧瞳孔3mm、光反灵敏，左侧偏
中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中p华p医t课学件杂志. 2016,96(21):1643-1647
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营养支持-3（05.20-06.07）
1.逐渐加强营养支持 a、增加静脉脂肪乳25g（+225Kcal） b、增加静脉氨基酸12.5g（+40Kcal）
胃肠造瘘（PEG/PEJ） • 长期（＞4w）、胃肠道功能尚可

神经外科重症管理专家共识
神经外科重症单元的配置条件


参考《中国重症加强治疗病房（Icu)建设与管 理指南》 （2006)的规范标准， 神经外科重症医学元作为一个功能单位，有副高级以上医 师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数 与床位之比为0.5 ~ 1:1以上，护 士人数与床位数之比为2 ~3:1以上。 建议单元规模以10-20张/100张床位为宜，每病床使用面 积不少于9.5 m2 ，建议15 ~ I8 m2 ，床间距应在1 m以上 [单人房间每床使用面积建议为 18 ~25 m2] 。床体需满足 体位变化要求，为重症病 房专用床。室内温度应维持在 24度。相对湿度 60%左右，可根据情况增加单间病房的 比例以及设 立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化 设备。
三、镇痛与镇静实施

1. 镇痛治疗：疼痛评分>4分的患者可选用非留体类抗炎落 物（对药物过敏、急性出血事件或者 合并消化道馈荡时禁 用）、非阿片类止痛药、阿片类 止痛药物pl]。 2.镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观 察意识问题， 镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评 估患者镇静的必要 性和可行性。镇静治疗期间 Ramsay评分或SAS评分可达3 ~4分，Bls达65 ~ 85。应及 时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药 物及其剂量以达到并维持预期镇静水 F(c-3。 一般建议应用短效且不良反应可控的药物，如丙 泊酚、味达唑仑和右美托咪定。
脑血流监测Fra bibliotekTCD 45-65ML.100G.MIN
神经外科重症患者颜内压增高的控制策 略
正常颅内压为5-15 mm Hg，病理情况下目前认为5 ~ 20 mm Hg是颅内压合理范围，个体颅内压的最佳 水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。 神经外 科重症患者颅内压增高的控制策略如下： （1)体位：头位抬高30度 ，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉 回流来降低颅内压; (2)避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑 缺血以及后续颅内 压增高（c-3)[l7]; (3)控制高血压，对于原发高血压 的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度 脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险（C-3)[I71; (4)管理好重症患者气 道，严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PC0230~35 mm Hg为佳，避免 过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流 过度灌注而增加颅内压；保 障P02 > 80 mm Hg, P02>95% ； (5)控制体温于正常水平或轻度低体 温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗； 6)必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分处于3 ~4分或Riker躁动镇静评分3 ~4分为佳（c3); (7)行脑室型ICP探头监测者，可以根据频内压水平适当通过脑室外弓I流来辅助控制烦内压，需注意 脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3); (8)渗透性治疗，对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300 ~320 mOsm/L; 对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290 ~ 300 mOsm/Lo 渗透性 治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。

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三、神经外科重症患者的镇痛镇静
疼痛与镇静程度评估
疼痛强度评估
——患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。
可交流的患者：
数字评分法（NRS评分） 面部表情评分法(FPS评分)
不可交流的患者：
观察与疼痛相关的行为(运动、 面部表情和姿势)和生理指标(心 率、血压和呼吸频率)，并且监 测镇痛治疗后这些参数的变化。
❖ (5) 体温管理：控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代
谢率，必要时进行亚低温治疗；
❖ (6) 镇静治疗：必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评 分3～4分或Riker躁动镇静评分3～4分为佳（C-3);
❖ (7) 颅内压检测：行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水 平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流 量和速度的合理控制(C-3);
镇痛与镇静的实施
药物
特点
丙泊酚 咪达唑仑 右美托咪
起效快(30—60 S)，作用时间短(半衰期2．5 min)，镇静 深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑 血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。
起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高 癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长 期应用有蓄积的可能，且易感患者可致成瘾。
神经外科重症患者的镇痛镇静
神经外科重症患者疼痛、 躁动和兴奋可引起血压 增高、心率增快和焦虑， 这些都会增加再出血、 颅内压增高、导管脱落 和误伤等风险，因此必 须进行处理。
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三、神经外科重症患者的镇痛镇静
镇痛镇静的目的
❖ (1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不 适感，减少不良刺激及交感神经系统 的过度兴奋；
(1)镇静和躁动的主观评估：

三、治疗中的注意事项
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保守治疗原则是脱水、止血、 抗炎及预防并发症等治疗。重 点是脑水肿的防治，目的是尽 量地减少继发性损害，使患者 平稳度过危险期。
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1、头部体位
应将病人头部置于正中位,并抬 高15 ~30 °,避免扭曲或压迫 颈部,保持颈静脉引流通畅,有利 于脑脊液引流而降低颅内压。
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（四）颅内压监测（ICP）
是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成人 为80~180mmH2O。 准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、 有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、 治疗方法的选择、预后的判断。
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（五）血糖监测
近年来，越来越多学者研究表明，重型颅脑 病人血糖升高与病人的病情、预后密切相关。 血糖越高，预后越差。
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1、呼吸频率变化
呼吸过快 >30 bpm ——脑缺氧、颅内 高压。 呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析 出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。 呼吸过慢< 10 bpm ——脑疝、呼吸中枢 受损、不适当使用镇静剂。
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2、血氧分析
了解病人机体酸碱平衡的重要方 法，酸碱平衡失调、水电解质和 气体代谢紊乱，不仅是病情危重 的信号，也是加剧病情变化、导 致病人死亡的重要原因之一。
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肌力分级
5级 4级 3级 2级 1级 0级 肌力正常。 可对抗阻力活动。 肢体能对抗重力，抬离地面。 肌肉可收缩，不能对抗重力。 肌肉仅能抽动，无肢体活动。 不能活动。
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病人姿态势对判断伤情的意义
去皮层强直：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋 前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上头端的脑损伤。 去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓反 张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌 侧屈曲，下肢强直性伸直，足向庶侧屈曲。中脑和 桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示幕上深部 有严重损伤。 肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑-延 髓部损伤。