病案质量控制要点课件

住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心
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主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
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依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
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2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
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第一部分 住院病案首页规范填写
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必填项目
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一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
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一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类
系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价， 进 而 为 预 付 费 制 度 （ Prospective Payment System,
PPS）奠定基础。
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主要变化
“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织
机构代码”项目；
对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计
分析
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基本要求
➢ 2001 年 版 与 新 版 内 容 相 同 且 无 特 别 说 明 的 部 分 ， 仍 按 2001年版执行；
➢ 签名可使用手写或可靠的电子签名； ➢ 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
病案
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
➢ 入院记录：电子病历拷贝现象普遍，不规范表 格病历的设计使医师在书写时抓不 住重点，病历的个性化得不到体现。
➢ 首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出自主 分析，完全依靠病史体检及检 查，体现不出诊断标准的运用。 鉴别诊断分析思路局限，模板 化电子病历限制了临床医师的 整体思维过程。
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2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
➢ 出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其 是二级医院，从死亡记录中看不出患者病 情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原 因不能准确地写出造成死亡的直接原因。
➢ 辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用 手写签名；仍有个别医院辅助检查报 告单（特别是放射报告）不规范，一 些二级医院放射报告只有结果，无影 像学描述；无审核签名。

实践效果 病案完整率达到98%，病案书写合格率达到95%，患者满 意度提高至90%。Leabharlann 某医疗机构病案管理改进案例
医疗机构概述
某民营专科医院，主要服务于 心血管疾病患者。
管理挑战
病案书写不规范，信息不完整； 患者隐私保护不足。
改进措施
加强病案书写培训，制定统一 标准；建立电子化病案系统， 实现信息共享；完善患者隐私 保护措施。
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
提高医疗质量
通过规范病案管理，提高医疗 过程的规范性和准确性，从而
提高医疗质量。
保障患者权益
完整、准确的病案信息有助于 保障患者的知情权和合法权益。
提升医院管理水平
通过病案质量管理，提高医院 信息化的水平，优化医院管理
流程。
支持教学和科研
高质量的病案数据为医学教育 和研究提供了宝贵资料，促进
医学发展。
改进效果
病案书写合格率提升至90%， 患者隐私泄露事件减少80%。
某地区区域性病案管理实践
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地区概况 某市辖区内拥有多家医疗机构，其中三级医院2 家，二级医院5家。
管理策略 建立区域性病案管理中心，统一管理区域内医疗 机构病案；制定统一的病案管理制度和技术标准； 建立病案信息共享平台。
实践效果 区域内医疗机构病案管理得到规范，病案信息共 享率提高至85%；患者跨机构就医便利性增强， 医疗服务质量得到提升。
复印
提供必要的复印服务，满足患者和临床医生的需要，同时要 遵守相关法律法规和医院规定。
PART 03
病案质量管理的流程
病案的收集流程
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收集流程
确保病案信息的完整性、 准确性和及时性。

• 监控病案书写是否符合有关法律、法规及规 范等有关要求
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点