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2型糖尿病患者健康管理服务规范（一）一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
二型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16."7mmol/L或血糖<3."9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7."0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7."0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
2 型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版 )2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收缩压 180mmHg和/ 或舒张压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100 次/ 分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（ BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、1 / 9饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。
2型糖尿病患者健康管理服务规范之答禄夫天创作一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）丈量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不克不及处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）丈量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，需要时增加现有药物剂量、更换或增加分歧类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg 药物名称3用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg 其他药物用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / /心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/L mmol/Lmmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称3用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2 嘴、眼斜3半身不遂4舌强言骞5智力障碍□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：并发症1 无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围(cm)体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□肢体功能恢复状况1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg 其他药物用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状3胸痛3胸闷4心悸5肩、背等部位放射性疼痛6上腹痛7心动过速或过缓□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体检情况身高（cm）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)甘油三脂mmol/L胆固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：辅助检查心电图检查运动负荷试验心肌酶u/L 心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症非药物治疗措施1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg下次随访日期随访医生签名。
2型糖尿病患者社区健康管理一、教与学准备（一）教师准备1．布置任务：提前与学生沟通，布置任务，指导学生分组，明确各组分工，并对各组完成任务的过程及质量进行指导督查。
2．联系学习地点：社区卫生服务中心和一体化教室3．时间安排：学生汇报2学时4.用物准备（1）2型糖尿病患者随访服务记录表；（2）血压计、听诊器、血糖监测仪、血糖试纸、锐器盒、皮尺、称、常用消毒物品、隔离用物、常用药物及注射用具等；（3）2型糖尿病防治宣传资料、食物模具。
（二）学生准备1.接受任务：按教师布置任务进行小组分工。
2.查阅资料：小组讨论，对所需知识进行复习巩固。
包括：（1）糖尿病的危险因素；（2）糖尿病的临床表现；（3）糖尿病的并发症；（4）糖尿病的健康管理3.实地考察：到社区卫生服务中心见习，并与相关人员进行交流。
二、实施任务（一）确定健康管理对象1．任务目标（1）能说出糖尿病社区健康管理的服务对象。
（2）能解释对糖尿病患者开展健康管理服务的好处。
（3）能说服居民自愿参与糖尿病健康管理。
（4）能理解并讲解2型糖尿病患者服务流程图的内容（图4-3-1）。
2．情境描述李爷爷，家住某社区，今年55岁，已退休在家，体重65Kg，身高165cm，儿子李四陪同到社区服务中心门诊做体检，体检时被确诊为2型糖尿病。
医生为李爷爷开具了药物二甲双胍，250mg/次，2次/日，嘱其回家按医嘱进行治疗，社区卫生服务中心接到门诊通知，要求对其进行健康管理。
3．任务要求（1）讨论你作为社区卫生服务中心的护士，对于李大爷的情况，你的下一步工作计划是什么。
（2）进行角色扮演，模拟社区工作人员接到门诊通知后与李爷爷进行了交流，李爷爷明白了糖尿病健康管理的好处，同意主动参与健康管理。
（3）根据李爷爷的情况，制定一份饮食计划，并进行健康指导。
图4-3-1 2型糖尿病患者的服务流程图（二）健康管理服务1．任务目标（1）能说出糖尿病患者健康管理服务的内容。
（2）能对糖尿病患者进行随访评估，并正确填写服务记录表。
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
脑卒中患者随访服务记录表
冠心病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者个人信息补充表
肢体残疾人健康管理随访服务记录表
听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表
智力残疾人健康管理随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
视力残疾人健康管理随访服务记录表
老年人健康管理随访表
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者
济南铁路疾病预防控制中心吕艳朋整理QQ:315678525。
2型糖尿病患者随访服务记录表档案编号□□□－□□□□□姓名：性别年龄现住址：乡(镇) 村组联系电话：随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
2型糖尿病患者健康管理服务规范（一）一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/ L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2 型糖尿病患者健康管理服务规范一.服务对象辖区内35 岁及以上2 型糖尿病患者。
二.服务内容筛查：对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有计划有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
随访评估：对确诊的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现血糖≥ 16.7mmol/L 或者血糖≤ 3.9mmol/L；收缩压≥ 180mmH g 和/或者舒张压≥110mmHg；故意识或者行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过 100 次/分钟)；体温超过 39 摄氏度或者有其他的突发异常情况，如视力蓦地骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，应在 2 周内主动随访转诊情况。
2.若不需要紧急转诊，问询上次随访到此随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动。
4.问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
分类干预1.对血糖控制不满意(空腹血糖 <7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
2.对第一次浮现口服血糖控制不满意或者药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或者增加不同类的降糖药物，2 周内随访。
(3)对连续两次浮现空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制以及浮现新的并发症或者原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。
(4) 对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估发展。
糖尿病的随访调查问卷模板尊敬的糖尿病患者：您好！感谢您参与本次糖尿病的随访调查。
为了了解您的疾病情况及随访效果，帮助医生更好地为您提供个性化的治疗和管理建议，请您认真填写以下问题。
您的回答将被严格保密，仅用于医生诊断和随访分析。
1. 您的性别：男性 / 女性2. 您的年龄段：18-30岁 / 31-45岁 / 46-60岁 / 61岁以上3. 您被诊断为糖尿病的时间是多久？4. 您的症状主要包括（可多选）：多饮多尿/ 多食多饥/ 体重明显下降 / 乏力 / 视力模糊 / 其他（请注明）_________5. 您每天的饮食结构主要包括（可多选）：主食（米饭、面食等） / 蔬菜 / 水果 / 肉类 / 鱼类 / 豆类 / 奶制品 / 其他（请注明）_________6. 您每天的运动情况：每天坚持运动 / 偶尔运动 / 很少运动 / 不运动7. 您是否坚持定期测量血糖：是 / 否8. 您最近一次测量的空腹血糖水平是多少？9. 您平时服用的药物包括（可多选）：口服降糖药/ 胰岛素注射 / 中药 / 其他（请注明）_________10. 您是否定期复诊：是 / 否11. 您的家族中是否有其他成员患有糖尿病：是 / 否12. 您对糖尿病的认知程度：了解较多 / 了解一些 / 了解很少/ 不了解13. 您对目前的糖尿病治疗和管理方式是否满意：满意 / 一般/ 不满意14. 您希望从医生那里获得的帮助包括（可多选）：饮食指导/ 运动指导 / 药物调整 / 血糖监测技巧 / 心理支持 / 其他（请注明）_________感谢您耐心填写以上问题，您的配合是我们开展糖尿病管理工作的重要支持。
如果您有任何其他建议或意见，欢迎在下方留言。
祝您身体健康！糖尿病管理团队日期：_________。
