鱼骨图基础护理不到位第四季度PPT课件

鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。

曾孙骨
中骨是事实
2019/4/9
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”
要因记入 [输液失败｣
例：「照明不足」
「病人不配合」 「材料不配套」
「评估不足」
「技术经验」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「留置针 → 留置针型号不合适」
「消毒 → 消毒未待干」
2019/4/9
概述
鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集
思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问 题所有原因或构成要素的会议方法
2019/4/9
概述

1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因， 而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行
头
动而非思想态度面着手分析。
2019/4/9
丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？ 工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。 大野问:为什么机器会超负荷？ 工人答:因为轴承的润滑不够。 大野问:为什么轴承会润滑不够？ 工人答:因为润滑泵吸不上油了。大野问 :为什么润滑泵吸不上油？ 工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.
2019/4/9
制作步骤
鱼
填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画
Байду номын сангаас
骨 出主骨 图 画出大骨，填写大要因 绘 图 画出中骨、小骨，填写中小要因 过 程 用特殊符号标识重要因素
（绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行）
2019/4/9
使用步骤

查找要解决的问题；
把问题写在鱼骨的头上； 人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；

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第四部分：应用案例
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

个人状态
人员少 注意力不集中
情绪
责任感不强 不良习惯
药品性状了解不够
业务水平 新人较多 没有系统培训
拆包装未清点数量
流程不完善
易碎药品未统计
每日拆药量差异大
加药方法
剥药方式不恰当
剥药方式
环境吵杂 无单独剥药台 空间布局不合理
方法
环境
手工 剥药 损耗 原因
现在九页，总共十四页。
要因分析
病人自调滴速
病人
医嘱错误 非常规
机卡 数量包
纸装
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示
品 数 量 错 误
环境
设备
材料
表示要因
现在十三页，总共十四页。
五、原因型要因图
显示屏 跳号 声音 反应慢
人
表情不热情
仪器
小
电子
未做到百分 百消毒隔离 规
范
操 熟练度参 作 差不齐
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
倒班，时 间不确定
护士
缺乏自觉性
人员工作量大， 无暇顾及
意识不够
培训不到位
缺 乏
交
流
监督力度不够
馈
管理者
意识不够
培训力度不够
现在五页，总共十四页。
要 因 分 析（因果图）
环境
人
无专用化疗药 配置室
人员走动多
嘈嘈杂杂
传呼铃吵
对防护意识 工作忙 重视不够
自我防护意识差
满影
高年资护士学历层次低
意响
专业知识不足 因 护
护士
输液速度与记录不相符
知识缺乏 宣教不够