偏头痛病例分析共36页

偏头痛病历模板范文一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业]5. 民族：[具体民族]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 联系方式：[电话号码]8. 住址：[详细住址]二、主诉。

反复左侧头部搏动性疼痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史。

1. 头痛发作频率。

- 患者于[首次发病时间]开始出现偏头痛症状，初始发作频率约为每月1 - 2次。

近年来，发作频率逐渐增加，目前平均每月发作3 - 4次。

每次头痛发作持续时间约为[具体时长范围，如4 - 72小时]。

- 发作多无明显诱因，但在劳累、精神紧张、睡眠不足或月经来潮前容易诱发。

2. 头痛性质。

- 描述为搏动性疼痛，疼痛程度较为剧烈，发作时难以进行正常的工作和生活。

疼痛主要位于左侧颞部，有时可累及眼眶周围，呈放射性疼痛。

3. 伴随症状。

- 头痛发作时常伴有恶心、呕吐，呕吐后头痛症状无明显缓解。

同时，对光线和声音较为敏感，喜欢在安静、黑暗的环境中休息。

部分发作时可出现视物模糊等先兆症状，表现为眼前出现闪光点或暗点，持续约[具体时长，如10 - 30分钟]后出现头痛症状。

4. 本次发作情况。

- [本次发病时间]无明显诱因再次出现左侧头部搏动性疼痛，疼痛程度较以往加重。

发作后自行服用[止痛药物名称]，但效果不佳。

头痛持续至今，伴有恶心、呕吐[具体次数]，畏光、畏声症状明显。

四、既往史。

1. 疾病史。

- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

否认头部外伤史、手术史。

2. 过敏史。

- 否认食物、药物过敏史。

3. 家族史。

- 家族中有[亲属关系，如母亲]患有偏头痛，提示可能存在遗传因素。

五、体格检查。

1. 生命体征。

- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。

2. 一般情况。

- 神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3. 头部及五官检查。

- 头颅无畸形，头皮无压痛。

病例分析试题及答案一、病例分析试题：头痛与呕吐病例背景：患者男性，年龄35岁，因头痛与呕吐症状就诊。

患者头痛剧烈，主要出现在颞部和枕部，持续时间为数小时至一天左右。

头痛常伴随恶心和呕吐，导致患者食欲减退。

患者过去一周内头痛发作频繁，且持续时间延长。

患者没有既往头痛和呕吐病史。

问题：1. 请列举可能的诊断。

2. 根据患者的病史，您会选择哪些实验室或影像学检查？二、病例分析答案1. 可能的诊断：- 偏头痛（migraine）：偏头痛是一种复杂的神经血管功能紊乱，特点为反复发作的头痛，可能伴随恶心、呕吐、光过敏和嗅觉过敏等症状。

头痛的部位、性质、持续时间和加重因素是其特点。

- 群发性头痛（cluster headache）：群发性头痛是刺激性头痛的一种类型，其特点为剧烈而严重的单侧颞部或眼周的短暂发作，可能伴随同侧眼部红肿和泪水增多等症状。

- 颅内占位性病变（intracranial space-occupying lesion）：颅内占位性病变如脑肿瘤、脑脓肿等可以引起头痛和呕吐，通常伴随其他神经系统症状。

- 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）：蛛网膜下腔出血是一种紧急情况，临床表现为剧烈的突发性头痛，常伴有呕吐和意识障碍。

2. 实验室或影像学检查：- 血液检查：完整血细胞计数、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）等，用以排除系统性疾病导致的头痛症状。

- 脑部影像学检查：头颅CT（计算机断层扫描）或头颅MRI（磁共振成像）用于排除颅内占位性病变或蛛网膜下腔出血的可能性。

- 脑脊液检查：脑脊液检查及X线摄影或脑脊液检查及MRI是明确诊断蛛网膜下腔出血的重要手段。

请注意，以上答案仅供参考，并非针对具体病例。

在实际情况下，应结合患者的详细病史、体格检查和进一步的医学测试来明确诊断。

若您或他人出现类似症状，请及时就医并咨询专业医生的意见。

中医病例分析及处方参考来源于一位老中医的经验之谈，原创分享，仅作参考病例介绍，肺心病ＸＸＸ，男67岁，1989年2月27日入院。

患者反复咳喘10余年，每冬春季发作频繁。

症见：咳嗽痰多粘稠，气喘，动则加剧，不能平卧，胸闷胀，头胀痛。

纳差，双下肢浮肿。

尿少，大便干结。

诊时呼吸困难，唇甲紫绀，颈静脉怒张，西医诊断为慢支伴感染，肺心病。

舌紫红，苔薄黄，脉弦细，中医辨证属气虚血瘀，痰热阻肺份阴，治宜益气健脾，清肺化痰，佐以活血养阴。

处方：党参20g，黄芪30g，白术、半夏、陈皮、贝母、黄岑各12g，茯苓、鱼腥草、丹参、沙参各15g，甘草3g，配合西药消炎，服药四剂后，咳痰大减，续以益气活血养阴为主。

治疗处方：党参，北芪各30g，淮山、丹参、元参各15g，赤芍，桃仁，麦冬、吐丝子、陈皮各10g，半夏6，甘草3，8剂后诸症显著好转。

扁虚者：咳痰多，心悸等可用。

夏花元参半夏杏仁丹参甘草党参白术鱼腥草风湿性心脏病（心悸）－（中医心痹）治宜益气活血，清肺化痰处方：炙北芪15 当归尾12 川芎、地龙、杏仁、桃仁、泽兰、泽泻、川贝、元参、白术各10 蒌皮18 桂枝6 甘草42剂后，咳喘心悸减轻，浮肿亦消纳谷增进，上方炙北芪用至60。

一月后病有转机。

（桂枝茯苓白术有温阴利水作用）六味地黄汤在临床应用六味地黄汤出自《小儿药正直诀》，为宋代钱仲阳所创。

方由熟地、淮山、山萸玉、丹皮、泽泻、茯苓组成。

方中熟地滋阴补肾，填精补髓。

淮山健脾补肺，兼能涩精。

山萸玉益肾滋肝涩精气，为方中“三补”之药。

丹皮凉血泻肝肾之火，泽泻、元参利水渗湿，为方中这“三泻”之药，合方合成补中有泻，补而不滞，平调阴阳。

配伍合理，为滋补肝肾的代表方剂。

其适应主证为：腰膝痠软，头晕耳鸣，失眠多梦。

脉弦细或细数者。

笔者在临床实践中遇脏腑阴阳失调，免疫功能低下而引起的诸多阴虚阳癔之症。

每用此方加减化裁，屡获卓效。

现就临床治理之例择举如下：１、滋阴清热治复发性口疮，即中医称“口疳”。

病例讨论模板病例概述。

患者，女性，60岁，主因头痛、恶心、呕吐2天入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

查体，神志清楚，颅神经无明显异常，肢体肌力、肌张力正常，病理征未引出。

病史。

患者2天前无明显诱因出现头痛，性质为双侧颞部搏动性疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，频繁呕吐后头痛减轻。

无视物模糊、复视、眩晕、耳鸣等症状。

无发热、抽搐、意识障碍等症状。

无外伤史、输血史。

无手术史、药物过敏史。

无家族遗传病史。

体格检查。

神志清楚，颅神经未见明显异常，生命体征平稳。

生命体征，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

查体，双侧颞部叩诊痛，无颈强直、克氏征、布氏征阳性。

实验室检查。

头颅MRI示，双侧颞叶下方见一直径约2.5cm的高信号影，边缘模糊。

头颅CT示，双侧颞叶下方见低密度区，边界清晰。

血常规、生化、凝血功能、肝肾功能、电解质、炎症指标等检查未见异常。

诊断。

1. 偏头痛。

2. 颅内占位性病变待排。

治疗。

1. 对症治疗。

2. 观察病情变化。

3. 定期复查头颅MRI。

讨论。

患者主诉头痛、恶心、呕吐，符合偏头痛的临床表现特点。

但考虑到患者60岁，无既往头痛史，临床上需警惕颅内占位性病变的可能性。

头颅MRI示双侧颞叶下方见一直径约2.5cm的高信号影，边缘模糊，结合临床表现，颅内占位性病变的可能性较大。

结论。

患者病情较为复杂，需要进一步观察和诊治。

对症治疗的同时，需警惕颅内占位性病变的可能，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，及时调整诊疗方案。

结语。

本病例提示我们在临床实践中要综合分析患者的临床表现、实验室检查和影像学特征，以提高对疾病的认识和诊断能力。

对于复杂病例，需谨慎对待，全面评估病情，制定合理的诊疗方案，以期取得更好的治疗效果。

病例分析
头痛
贾某,女,31岁，工人。

以“头痛3年”为主诉就诊。

患者3年前因交通事故致头部外伤，当时伴有恶心、呕吐，作头颅CT未见异常，但患者从此出现头痛，以右侧为着，每遇情绪激动或休息欠佳时头痛发作剧烈，部位固定不移，患者情绪较
烦躁,精神差,舌质黯苔薄白，脉沉涩。

诊为头痛，证属气虚血瘀，治以补气活血、养血安神，方用芪丹四物汤加天麻、僵蚕各10g,炒枣仁、夜交藤各30g,合欢皮
12g。

7剂，水煎服。

二诊:服药后头痛稍有减轻,以夜间疼痛明显,夜寐不安，加煅龙骨、煅牡蛎各30g,葛根12g。

三诊:夜间疼痛减轻,能较平稳睡眠,上方继用7 剂。

四诊:头痛基本缓解，为巩固疗效，续服上方5剂。

随访半年，头痛已痊愈。

按:头痛起于外伤，外伤后瘀血停留，久之阻滞气血运行，使得人体正气虚弱，正虚运血无力，加重瘀血。

治疗时要补气活血并用。

夜间人体血流缓慢，脑供血与白天相比要差，故夜间疼痛明显，加用天麻、葛根改善脑供血，加用夜交藤、炒枣仁养血安神，合欢皮幵郁安神，以上诸药共奏活血止痛之效。

指导老师批阅意见（不少于100字）：
签名：
年月日。

偏头痛案例近年来，偏头痛的发病率不断上升，给患者带来了极大的痛苦和困扰。

小李就是一个曾经饱受偏头痛困扰的患者，下面我将为大家介绍他的病情。

小李是一名白领，每天需要长时间对着电脑工作。

由于工作压力大和长时间的眼部疲劳，导致他频繁出现偏头痛的症状。

每当偏头痛发作时，他会感到剧烈的头痛，无法继续工作和正常生活，甚至会有恶心、呕吐等伴随症状。

为了缓解偏头痛的症状，小李尝试了多种方法。

首先，他去看了医生，医生给他开了一些药物来缓解头痛。

但是，药物只能控制头痛的发作，而无法根治病因。

小李虽然可以暂时缓解疼痛，但是发作频率并没有明显减少。

随后，小李还尝试了一些中医治疗方法，比如拔火罐和艾灸。

虽然这些方法在一些患者身上可能有效，但是对于小李来说，效果并不理想。

他还尝试了一些保健产品，比如中药颗粒和按摩仪器，但是效果也不明显。

小李为了找到合适的治疗方法，还进行了一系列的检查。

他做了头部CT和脑电图检查，结果显示没有明显异常。

他还去做了眼科检查，发现自己的眼睛度数有所增加，医生建议他配戴眼镜，并进行定期复查。

经过一段时间的尝试和治疗，小李终于找到了缓解偏头痛症状的方法。

他发现，暴露在电磁辐射下会加重自己的头痛症状，所以他在工作时使用电脑时会戴上防辐射眼镜和做一些眼部放松的操。

此外，他还发现每天保持充足的睡眠时间和进行适量的锻炼对缓解头痛症状也有很大的帮助。

通过这些调整和措施，小李的头痛症状得到了有效的控制。

他的头痛发作的频率明显减少，并且疼痛的程度也变得容易忍受。

他重新找回了工作的乐趣和生活的轻松。

小李的偏头痛案例告诉我们，治疗偏头痛并不是一蹴而就的过程。

每个人的情况都不同，所以需要耐心地尝试不同的治疗方法，找到适合自己的方式。

同时，改善生活习惯和环境对缓解偏头痛症状也非常重要。

只有找到了病因，针对性地进行治疗，才能有效地控制和预防偏头痛的发作。