住院病案首页数据填写质量规范46页PPT

问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
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典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
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经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
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经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
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经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
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填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
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及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范

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对医师的要求
主要诊断及主要手术和操作-选择 其他诊断及手术、操作-填全
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主要诊断选择原则
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主要诊断的概念
1、主要诊断定义：经研就究确定的导 致患者本次住院就医主要原因的疾病 （或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断
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2、主要诊断一般应该是：
对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多-----从DRGs角度 住院时间最长
慢性足部溃疡
溃疡每天大换药
慢性气道阻塞
糖尿病
医师应根据临床情况提供主要诊断
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主要诊断选择原则
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊 断，如：不是 … 就是…（或类似名称），如果诊 断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进行一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断。
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主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断
举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑儿狼疮
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主要诊断选择原则
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以 上相关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都 可能符合定义时，每个都可以做为主要诊断。 （参照2）
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入院时情况
选项4“无”标识的设置为我们利用常规的 病案首页数据，对医院获得性问题进行研 究分析奠定了基础，使用对医院获得性问 题的数据提取、分析成为可能，通过首页 数据的收集、分析、总结，可以简单、准 确、便捷的发现所有问题，包括“警讯事 件”、“负性事件”等所有医院获得性问 题，对于医疗质量监测，针对问题持续改 进，提高医疗安全，包括减少医疗资源浪 费。

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信息化支持 • 联系人关系选取栏目增加：0-
本人或户主
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入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
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其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
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手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
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• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
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随诊及期限
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实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
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病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
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疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。

此为负性指标不得错填
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WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
颅脑损伤患者昏迷时间：
(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写 昏迷时间合计。
(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各 段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。
(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外伤 性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如， 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
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WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
入院病情
(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

医疗质量控制
病案首页记录了患者的整个诊疗过程，可以用于医疗质量控制，评 估医生的诊疗行为是否符合规范。
电子病历系统的发展与挑战
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电子病历系统的优势
电子病历系统可以实现病历信息的快速、准确录 入，方便医生随时随地查阅患者病历，提高工作 效率。
数据安全与隐私保护
电子病历系统涉及患者的敏感信息，如何保障数 据安全与隐私保护是电子病历系统面临的主要挑 战。
数据质量与准确性
电子病历系统录入的数据需要准确无误，否则可 能会影响医生的诊断与治疗计划的制定。
基于大数据的病案数据分析与应用前景
疾病流行病学研究
01
通过对大量病案数据进行挖掘和分析，可以研究各种疾病的流
行病学特点，为疾病预防和控制提供依据。
临床研究
02
通过对病案数据进行深入分析，可以开展临床研究，探索新的
住院病案首页数据填写质量规范PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 病案首页概述 • 数据填写要求 • 数据质量评估与改进 • 数据安全与隐私保护 • 临床应用与发展趋势
01
病案首页概述
定义与重要性
定义
病案首页是医院病案信息系统的核心组成部分，是医院病历 的重要组成部分，是医院开展医疗、教学、科研等活动的重 要依据。
完整性
评估数据的完整性，包括所有必需字 段是否填写。
准确性
核查数据是否准确反映患者的实际情 况。
规范性
检查数据的填写是否符合规范，如日 期格式、编码规则等。
时效性
评估数据录入的时效性，是否及时填 写和更新。
数据质量问题分析与纠正措施
数据分析
问题分类
通过数据分析和挖掘，发现数据异常和错 误。

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案例3
病人 1 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 €
病人2 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 DRG F60A, 价格4400 €
病人3 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 操作 PCI术，心脏导管 DRG F24A，价格7800 € 额外的机械通气10天，总价 格18300 €
DRG在德国
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1 准确填写病案首页的重要性（背景）
2 病案首页填写的现状
3 病案首页填写规范 4 提高病案首页质量
CONTENTS
目 录
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首页现状1
对首页重要性认识不足，重视程度不够
• 对首页认识停留在统计层面 • 重数据应用轻数据质量 • 未使用首页填写规范标准 • 未有效开展首页质控 • 病案科现状能否承担责任和使命
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
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我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• • •
学 学 不 果科 科 同 、/带 级 获科 医 较重头 别 奖，教 疗点人 的 数但指 机学文 量·不标 构科学章·能较 间科 专、全适 的骨 利课面于 比干 数题、量、成
• 实 研习 究生 生客 映、 数观 临进 量、 床修·系 诊质生统 疗量、的 能规反 力培生质量
首页现状2医院名称通用首页项目增加项目数国家版4大类117项北京版4大类117项上海版4大类117项四川版4大类117项16项浙江版4大类117项1各省市均有的117个通用项目使首页数据在全国运用有了最基本的条件2共同缺点是缺drgs需要的重症监护室呼吸机使用时间等关键数据40比如腹腔镜下阑尾切除术经腹腔镜阑尾切除术经皮腹腔镜阑尾切除术不同省份不同医院使用的不同版本百花齐放影响数据的交互与分享新颁布的全国统一的主要诊断主要手术选择原则未落实首页现状341没有监管没有沟通就没有质量?临床病案财务统计信息填写首页时大多是铁路警察各管一段各自为阵首页现状442写得准临床编得对编得对病案病案传得全传得全信息信息费用准费用准财务财务正确的主要诊断全面的并发症合并正确全面的手术操作规范全面准确填写病案首页全部项目正确理解诊疗信息准确翻译icd10及icd9手术操作编接口正确数据传送无误接口标准统一数据传送无误43病案首页填写规范病案首页填写规范提高病案首页质量44基本信息基本信息手术操作手术操作医疗费用医疗费用诊断信息诊断信息45住院病案首页??卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫医发卫医发20012001286286号?部分项目填写说明卫医政发201184号?住院病案首页数据填写质量规范201624号?住院病案首页数据质量管理与控制指标2016年版首页填写标准46病案首页填写要求

三、增加的项目： 1、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生 儿入院体重”。“现住址”、“电话”、“邮编”，方便 对患者随访及统计患者来源等信息。 2、增加了“入院途径”。 3、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 4、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 5、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编 码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当 增加“肿瘤形态学编码”等项目。 6、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 7、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示 范工程的需要。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构 住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原则上，同一患 者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数部分代表实 足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
二、删除的项目：
1、删除了“入院时情况”、“入院诊 断”、“入院后确诊日期”。
2、删除了“医院感染名称” 。
3、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、 “HIV-Ab”。
4、删除了“手术、治疗、检查、诊断为 本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、 “示教病例”、“输血反应”、“输血品 种”等项目。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗 保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工华人 民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡 号码，尚未发放“健康卡”的地区填写 “就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

策略：
▪ 现在病案号多是采用流水号，如果同一患 ▪ 者在同一医疗机构多次住院使用同一病案 ▪ 号，就能准确填写。
▪ 详细询问既往病史，调阅旧病历
2.出生地：指患者出生时所在地点。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按 户口所在地填写。
问题：
▪ 常将外地来苏患者的临时现住址写成出生 ▪ 地，与患者身份证地址不符，部分地区医 ▪ 疗费用难以报销。
苏大附一院质量管理处
一. 病案首页的重要性
▪ 医疗记录的精华浓缩!
▪ 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!
病▪
上级部门：医院质量ห้องสมุดไป่ตู้测评价（ 卫统
4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）
案 首▪
研，管理
医院：决策，考核，医保付费，科
页▪
患者：医疗保险及农村合作医疗的报
销，肿瘤病人的赠药，法律书证
▪ 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 ▪ 介入操作）也需要填写。
▪ 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， ▪ 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， ▪ 没有在首页上填写。
▪ 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 ▪ 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 ▪ 经脐单孔腹腔镜手术等。
▪ 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 ▪ 术等等都属于0类切口
▪ 当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳 ▪ 后又回到入院科室，转入转出常会漏填
▪ 转科科别填写不全，转科几次，只填写部 ▪ 分科别。超过一次以上的转科，用“→” ▪ 转接表示。
5. 门（急）诊诊断：由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
▪ 不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由 ▪ 主治医生首次查房后所确定的诊断。以主 ▪ 治医师签字后的住院病历或入院记录上的 ▪ 诊断为依据。