住院病案首页填写说明必看63页PPT

问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
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典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
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经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
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经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
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经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
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填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范

3、病程记录或检查化验获得的诊断应在首页中体现， 避免漏诊。
4、出现的各种手术与操作并发症、使用药物、器材 所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
4
-
病案首页内容包含三部分
1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息
2、医疗信息：主要为诊断及手术操作
3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案 设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一 医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
10
-
பைடு நூலகம்
部分项目填写说明
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生 后按照日历计算的历法年龄。
年满一周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
年龄不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月 龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的 天数，如“2 15/30”代表患儿实足年龄为2月 又15天。
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-
部分项目填写说明
（八）出生地：指患者出生时所在地
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊 原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填 写18位身份证号
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-
部分项目填写说明
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息 分类与代码》填写要求，共13种职业：11.国 家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21. 企业管理人员、24.工人、27.农民、31学生、 37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营 者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他。
根据患者情况，填写职业名称，如：职员
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-
部分项目填写说明
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。应当根据患者婚姻 状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。

其他诊断
除主要诊断外的其他疾病诊断，包括并发症和合 并症。
诊断依据
包括病史、症状、体征、实验室检查、影像学检 查等。
治疗效果评估
治愈
好转
未愈
死亡
疾病症状消失，身体恢 复正常。
疾病症状减轻，身体状 况改善。
疾病症状无改善或加重。
患者在住院期间死亡。
出院医嘱及建议
用药建议
针对患者当前病情，提出合理 的用药建议，包括药物名称、
身份证号
填写患者的有效身份证号码，确保与身份证或其他有效证件上的号码一致。
联系电话
填写患者或其家属的常用联系电话，确保能够及时联系到患者或其家属。
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、 区/县、街道/乡镇、门牌号等详细信 息。
工作单位
填写患者的工作单位名称及地址，如 患者为退休人员或无业人员，则填写 “退休”或“无业”。
05
04
修改规范
如需修改，应按照医院规定的流程进 行修改，并注明修改时间和修改人。
02 患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男、 女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系电话等
医嘱内容
应包括护理级别、饮食种类、体位、 各种检查和治疗、药物名称、剂量和 用法等。
04 诊疗过程记录
检查化验结果记录
01
02
03
实验室检查结果
记录血常规、尿常规、生 化等实验室检查的异常结 果及其变化，以及相应的 正常参考值。
影像学检查结果

病
理 • 指各种活检、细胞学
诊 断
检查及尸检的诊断。
损伤 中毒 的外 部原
因
指造成损伤的外部原因及引起 中毒的物质，如：意外触电、 房屋着火、公路上汽车翻车、 误服青霉素。不可以笼统填写 车祸、外伤等。
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，
转
功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能
受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌
地 • 工作单位及地址：指就诊时病人
的工作单位及地址。
址 • 户口地址：按户口所在地填写。
• 联系电话:务必填写且填写正确
工作单位及地址和户口地址栏应详细 填写，因为该信息可生成出院病人来源 统计报表，电话更便于随访工作的开展。
转 科 科 别
• 转科科别：如果超过 一次以上的转科，用 “→”连接表示。
定 2、凡以症状代替诊断者，如：发热、腹痛、
呕吐、呼吸困难等均作待查计； 3、凡以实验室检查异常代替诊断者，如：白 细胞减少、心电图改变等均作为待查计； 4、凡“疑似”、“可疑”、“待排除”、或 在诊断后写“？”者，均作待查计。
临 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断 与病理诊断符合与否的标准如下：
ICD-10：指国际疾病分类第十版。 药物过敏：需填写具体的药物名称。 HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗
体。 (0未做 1阴性 2阳性)
输血反应：指输血后一切不适的临床
表现。 (1有 2否)
诊 符合：指主要诊断完全相符或基本
湖 北 省十 堰 市太和 医院
郧阳医学院附属医院
住院病案首页填写说明
太和医院信息统计处
住院病案首页
填写说明

电子病历应符合相关规定 ，不得随意更改。
填写时间
入院后24小时内完成。 如有特殊情况，需及时告知医生并说明原因。
填写内容
STEP 01
STEP 02
STEP 03
诊断、手术、检查、治疗 等信息。
病史、家族史、过敏史等 。
患者基本信息：姓名、性 别、年龄、身份证号等。
Part
02
住院病案首页填写的具体内容
住院费用、手术费用、药 品费用等。
医保信息
医保类型、报销比例等。
费用清单
详细费用清单，包括各项 检查、治疗和药品的费用 。
ห้องสมุดไป่ตู้ 其他信息
01
病案首页填写注意事项：填写规 范、审核流程等。
02
病案管理制度：病案的保管、借 阅和复印等规定。
Part
03
住院病案首页填写常见问题及 处理方法
信息填写不全
总结词
处理方法
为确保信息一致性，应加强填写人员的培训和审核工作，确保每一项内 容都得到准确、一致的填写。同时，建立病案质量监控机制，及时发现 和纠正不一致信息。
Part
04
住院病案首页填写的意义与价 值
为医疗管理提供数据支持
病案首页是医疗管理的重要数据来源，通过对首页数据的统计和分析，可以了解医院收 治患者的疾病谱、治疗手段、费用等情况，为医院管理提供决策依据。
为避免信息错误，应加强填写人员的 审核工作，确保每一项内容都经过仔 细核对。同时，建立病案质量监控机 制，及时发现和纠正错误信息。
信息不一致
01
总结词
信息不一致，可能导致病案信息的混乱和误导。
02 03
详细描述
在填写住院病案首页时，常出现信息不一致的情况，如患者基本信息在 不同表单中不一致，或同一诊断在不同时间点的描述不一致。这不仅影 响医生对患者的准确诊断，还可能引发医疗纠纷。

谢谢
填写内容要真实，不得 虚构或隐瞒
填写人员要负责，不得 随意委托他人填写
填写完毕后要仔细检查， 确保无误
2
住院病案首填写 的内容
基本信息填写
01
患者基本信息：姓名、性别、年 龄、身份证号、联系电话等
03
住院信息：住院科室、住院床 位、住院天数等
05
其他信息：医保信息、过敏史、 既往史等
02
入院信息：入院日期、入院原 因、入院诊断等
体格检查填写
身高、体重、 血压、脉搏 等基本信息
体格检查项 目：包括但 不限于心肺 功能、腹部 检查、神经 系统检查等
检查结果记 录：包括检 查结果、异 常情况、诊
断意见等
检查时间： 记录检查的 具体时间， 以便后续查 询和追踪。
3
住院病案首填写 的规范
填写格式规范
病案首页填写项 目：姓名、性别、 年龄、身份证号、 联系电话等基本 信息
07
辅助检查：患 者的实验室检 查、影像学检
查等结果
08
诊断：根据以 上信息得出的
初步诊断
09
治疗方案：针 对诊断制定的 治疗方案和用
药情况
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医嘱：医生对 患者出院后的 注意事项和随
访要求
实例分析三
● 患者基本信息：姓名、年龄、性次发病的详细过程，包括发病时间、地点、持续时间、症状变化等 ● 既往史：患者过去的疾病和治疗情况，包括手术、过敏史等 ● 家族史：患者家族成员的疾病和死亡情况，包括遗传病、传染病等 ● 体格检查：患者的生命体征、器官功能、神经系统检查等 ● 辅助检查：患者的实验室检查、影像学检查、病理学检查等 ● 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，做出的诊断结论 ● 治疗方案：根据诊断结果，制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等 ● 出院情况：患者出院时的病情、治疗效果、注意事项等

策略：
▪ 现在病案号多是采用流水号，如果同一患 ▪ 者在同一医疗机构多次住院使用同一病案 ▪ 号，就能准确填写。
▪ 详细询问既往病史，调阅旧病历
2.出生地：指患者出生时所在地点。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按 户口所在地填写。
问题：
▪ 常将外地来苏患者的临时现住址写成出生 ▪ 地，与患者身份证地址不符，部分地区医 ▪ 疗费用难以报销。
苏大附一院质量管理处
一. 病案首页的重要性
▪ 医疗记录的精华浓缩!
▪ 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!
病▪
上级部门：医院质量ห้องสมุดไป่ตู้测评价（ 卫统
4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）
案 首▪
研，管理
医院：决策，考核，医保付费，科
页▪
患者：医疗保险及农村合作医疗的报
销，肿瘤病人的赠药，法律书证
▪ 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 ▪ 介入操作）也需要填写。
▪ 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， ▪ 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， ▪ 没有在首页上填写。
▪ 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 ▪ 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 ▪ 经脐单孔腹腔镜手术等。
▪ 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 ▪ 术等等都属于0类切口
▪ 当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳 ▪ 后又回到入院科室，转入转出常会漏填
▪ 转科科别填写不全，转科几次，只填写部 ▪ 分科别。超过一次以上的转科，用“→” ▪ 转接表示。
5. 门（急）诊诊断：由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
▪ 不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由 ▪ 主治医生首次查房后所确定的诊断。以主 ▪ 治医师签字后的住院病历或入院记录上的 ▪ 诊断为依据。