血透患者如何降低血磷

血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。

血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。

铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。

钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。

因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。

本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。

一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。

血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。

在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。

PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。

当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。

二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。

研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。

血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。

1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。

针对高磷血症的血液透析患者，钙、磷的摄入应如何
控制？
【答】血液透析患者钙、磷的摄入控制方面应注意：控制饮食中磷的摄入（限制在800~1000ng∕d）°首先,由于有机磷主要是与蛋白质结合并分布于细胞内，所以富含蛋白质的食物血磷含量也高。

由于尿毒症患者透析后蛋白质的摄入要有所增加，所以很容易导致高磷血症发生。

其次，植物类蛋白质磷的吸收较动物类蛋白质磷的吸收率低。

研究发现过度限制磷的摄入会导致营养不良，增加死亡的风险，蛋白质和磷的摄入必须达到平衡，故用磷（mg）/蛋白质（g）比值来衡量饮食中磷的负荷比较合适。

应尽量摄入磷含量低而蛋白质含量丰富的食物，如鸡蛋蛋白，而尽量少食用磷含量高而蛋白质含量低的食物。

此外，磷是食品添加剂的主要成分之一，尿毒症患者要限制含磷添加剂的摄入。

再次，磷结合剂的使用，如通过饮食限制磷的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平在比较理想的范围。

目前临床常用的是非钙非铝的磷结合剂，主要以司维拉姆和碳酸锢为代表，由于其对血钙和甲状旁腺激素无影响，甚至还能减轻或延缓血管钙化受到了广泛的重视，对持续高磷管钙化的尿毒症患者，选用非钙非铝的磷结合剂是最佳选择。

建议磷结合剂根据不同药品的服用时间和要求进行有效服用以达到最佳降磷效果且随摄入含磷食物的量不同而调整用药剂量。

怎样降低血透患者的高磷血症高磷血症作为一种磷代谢紊乱且超过正常水平的病理状态，若成人的血清磷浓度在1.45mmol/L以上，则就可以判定为患有高磷血症。

根据流行病学的调查研究发展，我国患有高磷血症的透析病员大约有57.4%，而血磷控制的达标率大约只有38.5%。

临床显示，在血磷超过1.78mmol/L的情况下，病员死亡的风险会大大增加，为此血液透析患者需要积极的防治高磷血症。

1控制饮食中磷的摄入量，限制在800-1000mg/d人体磷的主要来源就在于饮食，磷几乎在全部的食物、饮料、调料与食品添加剂中，为强化健康指导，血液透析科室为避免病员摄入过多的磷，多会告知他们一些常见食物中的磷含量，以下几类食物含有磷100mg。

第一，高磷全谷物类：大麦、黑米、麦片、荞麦、小米；第二，高磷豆类：黄豆、青豆、绿豆、豆腐干；第三，高磷肉蛋类：虾米、鳕鱼、牛肉干、肉蟹、松花蛋；第四，高磷奶类：全脂加糖奶、奶酪、酸奶；第五，高磷坚果类：西瓜籽、南瓜子仁、葵花籽仁、芝麻籽；第六，高磷蔬菜水果类：口蘑、红果、银耳、豌豆、石榴、花菜、豌豆尖、豆角、菠菜。

同时，对于透析患者而言，在饮食中限制磷的摄入本身又是一种锚段，按照要求透析以后患者需要摄入优质的高蛋白，而有机磷、蛋白质会结合在细胞内分布，每克蛋白质中大约含有15mg左右的磷，因此蛋白质丰富的食物，磷的含量也相对比较高。

经科学研究发现，过度限制磷的摄入极易导致病员因为营养不良而提高临床病死率，因此必须平衡蛋白质、磷的摄入，可以食用鸡蛋中的蛋白等类似于磷含量低而蛋白质含量丰富的食物。

推荐食用牛奶、牛肉、鱼肉、鸡肉、米饭、全麦面包、土豆、汤圆等磷蛋白比不足12mg/g的食物。

另外，在制作食物时也需要尽量减少磷的摄入量，因此在制作全部肉类、蔬菜之前有必要进行焯水，不要喝汤只吃菜，减少调味品的放入。

2血液透析针对肾衰竭比较严重的病员，血液透析是一种至关重要的治疗方式，能够有效的清除血磷、稳定血磷。

PDCA循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中的护理价值维持性血液透析是一种常见的治疗方法，用于代替肾脏功能衰竭患者的肾脏过滤功能。

然而，血液透析患者往往存在血磷管理的挑战，高血磷水平与多种并发症密切相关。

为了优化护理效果，在维持性血液透析患者的血磷管理中应用PDCA循环管理模式，不仅可以提高治疗的有效性，还能提供更细致的护理措施和持续改进。

一、PDCA循环管理模式的概述PDCA循环管理模式，即Plan-Do-Check-Act，是一种持续改进和质量管理的方法，广泛应用于医疗服务领域。

该模式的核心思想是通过明确目标、实施计划、评估结果和采取行动，不断改进和提高工作效果。

二、血磷管理中的PDCA循环管理应用2.1 制定计划（Plan）在血磷管理中，制定明确的目标是非常重要的。

首先，根据患者的特点和治疗需求，制定个性化的治疗计划。

其次，针对血磷控制，明确目标血磷水平，并制定相应的治疗措施，如低磷饮食、药物治疗等。

2.2 执行计划（Do）执行计划是指在实际工作中根据制定的计划，有条不紊地执行。

对于血磷管理来说，护士们需要教育患者关于低磷饮食的重要性，并提供可行的食物选择和烹饪建议。

此外，护士还要监测患者的血液透析过程，确保治疗的质量和效果，并定期评估患者的治疗反应和血磷水平。

2.3 检查评估（Check）在血磷管理中，检查评估是PDCA循环管理的重要环节。

护士需要定期检查患者的血磷水平，例如每周或每月进行一次血液检测，并与目标水平进行对比。

通过分析患者血磷水平的波动和变化，护士可以及时发现问题，并采取相应的措施进行干预。

2.4 采取行动（Act）根据检查评估的结果，采取行动是PDCA循环管理的关键步骤。

如果患者的血磷水平超出目标范围，护士可以调整饮食建议、药物剂量等，以达到有效的血磷控制。

此外，护士还可以通过教育和指导患者加强自我管理，提高患者对血磷管理的认知和参与度。

三、PDCA循环管理在血磷管理中的护理价值PDCA循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中具有重要的护理价值：3.1 提高治疗有效性通过PDCA循环管理模式，护士能够制定个性化的治疗计划，并根据实际情况进行持续改进。

高磷血症的治疗高磷血症是血液透析透析患者非常常见的一个并发症，会导致严重后果，血磷的控制相对困难，影响因素较多。

目前的治疗原则很明确，根据磷的摄入及排泄平衡，减少摄入和增加排泄，遵循的是3D原则，即限制磷摄入（Diet）、充分透析（Dialysis）和使用磷结合剂（Drugs）。

一、限制磷摄入（Diet）磷主要以三种形式存在于食物当中，包括植酸盐、有机磷、无机磷。

人体对植物中的磷吸收率较低，为20%-40%，对有机磷的吸收率可以达到50%-60%。

对无机磷的吸收几乎达到100%。

所以每日为保障生命所需能量及营养，除了摄入蔬菜、肉蛋类食物的磷，尽量避免摄入无机磷（尤其是食品添加剂）。

每日建议磷摄入量500-800mg/d。

注：不能以牺牲患者正常营养情况下来限制含磷食物的摄入。

二、充分透析（Dialysis）磷广泛分布于体内，其中85%存在于骨组织，14%存在于其他组织的细胞内，仅有1%存在于细胞外液（血液等）。

每次血液透析4h能清除磷800-1000mg，常规血液透析模式（每次4h，每周3次），每周能清除的磷是相对有限且固定的，每次4h内清除的磷是血液中的磷，大部分存在细胞内的磷释放到血液中需要一定时间，所以增加透析时长及透析频率，即夜间长程透析或每日透析疗法能清除更多的磷。

注：血液灌流并不能清除更多磷。

三、使用磷结合剂（Drugs）每周磷摄入总量：500-800mg/d*7d=3500-5600mg。

每周透析磷清除总量：800-1000mg/次*3次=2400-3000mg。

每周剩余磷总量：每周磷摄入总量- 每周透析磷清除总量=500mg-3200mg 每周残余磷就需要靠药物来清除，目前磷结合剂（Drugs）分为含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂。

①含钙磷结合剂：降磷能力醋酸钙>碳酸钙，因有高钙血症及异位钙化等风险，目前已不推荐使用含钙磷结合剂来降磷。

②非含钙磷结合剂：降磷能力碳酸镧>思维拉姆。

高血磷水平标准、高磷血症危害及维持性血液透析“磷”管理要点磷存在于人体所有细胞中，是维持骨骼和牙齿的必要物质，同时还是使心脏有规律地跳动、维持肾脏正常机能和传达神经刺激的重要物质。

高磷血症是因肾功能受损时磷排泄障碍、分布异常或摄入过多，引起血磷超过正常值上限时出现的一种病理状态，是维持性血液透析（MHD）患者主要的并发症之一。

高磷血症引发危害目前对于透析患者，建议将血磷水平维持在0.83-1.45mmo1∕1o 高磷血症会对机体产生一系列的危害，如血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管病变、骨痛骨折等，尿毒症患者血磷升高（大于178mmo1∕1）会导致死亡风险增加，血清磷每升高1mg∕d1,全因死亡率增加18%,心血管死亡风险增加10%。

维持性血液透析“磷”管理1、血磷监测①建议每1~3个月监测血磷水平。

对于接受CKD-MBD治疗或已经出现血生化指标异常的患者，建议合理增加测量频率，进而监测病情变化趋势、疗效以及药物不良反应。

②根据血磷结果，评估患者血磷控制情况及相关原因（如饮食、药物、甲状旁腺功能亢进、透析充分性等）。

2、充分透析①MHD患者应充分透析，持续性高磷血症的患者应考虑延长透析时间或增加透析频率，以更有效地清除血磷；与低通量血液透析相比,高通量血液透析和血液透析滤过可以更好地控制血磷。

②透析期间进行有氧运动有利于增加血磷的去除，对于未能达到临床血磷目标的患者可能是一种有效的辅助疗法。

③血液灌流基于吸附原理，相较于其它血液净化方式，血液灌流能更有效的清除血液中的中大分子和蛋白结合类毒素。

在常规透析的基础上每月增加一次血液灌流，能有效降低血液中的甲状旁腺激素（PTH）、B2-微球蛋白（B2-MG）、肌酎（Cr）和血尿素氮（BUN）。

血液灌流和血液透析联合使用能显著缓解患者的瘙痒症状。

3、饮食管控①应由肾脏专科营养师对MHD患者进行饮食评估，并根据患者的学习需求和偏好提供个体化饮食管控建议。

透析病人钙磷代谢和饮食宣教钙和磷的代谢：磷的摄入量与每日蛋白质的摄入量有密切关系，每100克蛋白质含磷1—1.5g毫克，因此很难做到在限制磷的摄入同时又摄入足够的蛋白质，因此您需要服用钙磷结合剂治疗高磷血症，同时您应选用钙含量高又容易被吸收的食物如牛奶、鱼、虾。

降低磷的措施：（1）吃饭同时咀嚼磷的结合剂如碳酸钙或醋酸钙。

必须注意钙磷结合剂要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用。

（2）注意烹调的方法如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸3分钟弃去水后加水熬炖，可除去骨中磷1/3-1/2。

（3）摄入膳食纤维，保持大便通畅可以增加毒素的排出，减少磷的吸收。

一天保持1—2次大便较好。

低磷饮食有哪些？冬瓜茄子西红柿；粉皮粉条水萝卜苹果木瓜白兰瓜；精米精面和藕粉牛肉蛋清和海参；芋头酸奶田鸡肉4个蛋清可代替肉降低血磷；或每日火柴盒大小的肉4块有效降低血磷。

病人饮食宣教：1.适量的优质蛋白的摄取：肾衰竭患者需限制蛋白质的摄取量，以减轻肾脏负担，必须吃正确且足够“量”及“质”的蛋白质，量宜每天每公斤体重1．2克，摄取优质生理价值高的动物性蛋白质食物，如：鲜奶、蛋类、肉类。

植物性蛋白质在体内利用率较低，代谢后产生较多含氮废物，不可任意食用，如：豆类，豆制品，面筋制品，核果类等。

2.控制水分的摄取：一般来说每周透析2次的患者，每天进水量为300ml加上24h尿量之和，无尿患者进水量不超过300ml；每周透析3次者，每天进水量为500ml加上尿量，无尿患者每日进水不超过500ml。

包括开水、稀饭、牛奶、汤及饮料。

避免喝大量的水，可以水漱口。

3.控制盐分：每周透析3次的患者，每日盐的摄入量为4g左右，每周2次者每日盐的摄入量为3g左右。

并限制高钠食品，如加工罐头、腌熏制品、酱菜、泡菜、咸菜及速食品。

4.预防高钾血症：高钾蔬菜：绿叶蔬菜、韭菜、菜花、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、芹菜、马铃薯。

高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杏干、梅干、葡萄干、杏、哈密瓜、樱桃、柳橙、木瓜、杨桃，建议每次以一种水果为主，分量约1／6为宜。

透析磷高怎么办高磷血症的症状：很多患者是无症状，部分患者会有骨和关节痛、瘙痒、皮疹、燥热等，还会造成皮肤干燥，厉害的乃至于抽搐、红眼、肢端溃烂、心血管病变等。

日常生活中控制血磷大体分为三个方面：①、减少饮食磷的摄入。

②、通过透析降低血磷。

③、使用磷结合剂减少食物中磷的吸收。

④、保持大便通畅。

控磷的小技巧：第一个，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，原因是磷的摄入与饮食中的蛋白质含量密切相关。

但怎样控制蛋白质是个问题，如果按照正常的饮食每千克食物摄入1~1.2g/kg/d蛋白，这会造成磷高；如果限制蛋白摄入，磷不高了，患者会营养不良；如果选用低磷高蛋白的饮食，这个就繁琐了，且费用昂贵。

第二个方法就是烹饪降磷。

比如煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白，鸡蛋黄的含磷量240，算是蛮高的了，蛋白含有的优质蛋白却是比较容易吸收的。

再比如吃肉，可以把汤弃掉，只吃肉的，透析尿量本来就很少，少喝点汤也是有好处的。

再者，肉类嘌呤高，也有很多患者存在高尿酸血症，吃之前把肉放开水里煮一下，捞出来，再放清水里清洗一下，不但去磷，还会去除多余的嘌呤，对病友来说比较实用。

缺点是开水煮过了，肉可能就没有原来的香了。

第三个方法就是少吃加工食品。

加工食品里面各种食品添加剂、防腐剂，饮料中的甜蜜素等，本身对身体也不好。

透析患者有时候喝饮料多了，会觉得嘴里发甜，原因可能跟肾脏坏掉了，没法清除饮料里含有的甜蜜素，阿斯巴甜等，导致这些东西在体内沉积，一般透析后，就没事了。

这跟有时候嘴里尿素味一个道理。

市场上销售的饮料、加工过的肉制品、速食食物、快餐、速溶食物、谷物、奶酪、以及冷冻的烘烤产品等。

添加剂中的磷是无机磷，未与蛋白质结合，非常容易被肠道上皮吸收，日常要少吃。

一般哪些食物磷高呢？1、蛋白质含量丰富的食物通常含磷较多，如：肉类、鱼类、蛋类、奶类、豆类、硬壳果类，以及动物内脏、酵母粉、全谷类等。

2、另外一个就是深色食物通常含磷多，比如：松花蛋、可乐、芝麻卷、巧克力、蘑菇、向日葵等。

血透常用药物知识讲解血液透析是一种治疗肾衰竭等疾病的重要方法，在血透过程中，患者往往需要使用一些药物来辅助治疗、缓解症状以及预防并发症。

接下来，让我们一起了解一下血透常用的药物。

一、磷结合剂肾衰竭患者由于肾脏排泄功能下降，容易导致血磷升高。

长期高磷血症会引起甲状旁腺功能亢进、心血管疾病等并发症。

磷结合剂的作用就是在胃肠道中与磷结合，减少磷的吸收。

常见的磷结合剂有碳酸钙、醋酸钙等含钙磷结合剂，以及司维拉姆、碳酸镧等非钙磷结合剂。

使用含钙磷结合剂时，需要注意血钙水平，避免高钙血症的发生。

非钙磷结合剂则相对较少引起血钙升高，但价格可能较高。

二、铁剂血透患者常常会出现贫血，补充铁剂有助于改善贫血状况。

口服铁剂包括硫酸亚铁、琥珀酸亚铁等，一般建议在餐后服用，以减少胃肠道刺激。

对于口服铁剂吸收不良或不能耐受的患者，可能需要使用静脉铁剂，如蔗糖铁、右旋糖酐铁等。

使用静脉铁剂时，需要注意过敏反应的发生。

三、促红细胞生成素促红细胞生成素（EPO）是治疗血透患者贫血的重要药物。

它能够刺激骨髓造血，增加红细胞的生成。

EPO 通常通过皮下注射或静脉注射给药。

使用过程中需要定期监测血红蛋白水平，避免血红蛋白过高导致血液黏稠度增加，增加心血管疾病的风险。

四、维生素 D 及其类似物肾衰竭患者由于活性维生素 D 合成减少，容易出现钙磷代谢紊乱。

维生素 D 及其类似物，如骨化三醇、阿法骨化醇等，可以调节钙磷平衡，抑制甲状旁腺激素的分泌。

但使用时要注意监测血钙、血磷和甲状旁腺激素水平，防止出现高钙血症、高磷血症等不良反应。

五、降压药很多血透患者伴有高血压，需要使用降压药物来控制血压。

常用的降压药包括钙离子拮抗剂（如硝苯地平、氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利、贝那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦、厄贝沙坦）、利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）等。

选择降压药时要考虑患者的肾功能、血钾水平以及是否合并其他疾病等因素。

六、抗凝药在血液透析过程中，为了防止血液在透析管路和透析器中凝固，需要使用抗凝药。

高磷血症的血液透析患者饮食应该注意哪些问题？
【答】磷进入人体内主要通过食物摄入，而排出人体主要通过尿液。

透析患者由于肾功能衰竭不能将磷排出体外，会导致高磷血症。

长期高磷会刺激甲状旁腺增生，将导致骨病，表现为骨脆而易折、皮肤瘙痒难忍、骨痛、关节痛、疲乏无力等症状。

控制饮食中磷的含量是控制高磷血症的有效治疗方式之一。

控磷小技巧：黄豆可以做成豆腐，100g豆腐中含90mg 的磷，100g豆浆含30mg的磷。

选择新鲜的牛奶，奶粉中磷较牛奶中的含量高。

坚果、浓茶、可乐等碳酸饮料的磷含量均高，不宜多吃。

在肉食中牛肉相对其他肉含磷量相对低些，2个蛋清可替代肉的营养价值，或每日火柴盒大小的肉4块（最好是煮沸后弃汤的）可以有效降低磷含量。

食品添加剂中的磷是100%吸收，因此尽量不吃加工食品、方便食品、外卖午餐和碳酸饮料等。