病历讨论制度

医院病历讨论制度

为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。

病历讨论时限

（1）凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。

（2）疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1-2次。

讨论病例的确定

（1）死亡患者病例。

（2）入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。

（3）患者入院后1周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。

（4）病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。

（5）虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。

病例讨论

要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。

病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。

病例讨论记录

病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》中以便查阅检索。

病例讨论记录的格式 （1）讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。

（2）经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。

（3）参加人员发言记录（如实记录）。

（4）主持人对讨论病例的总结。

（5）记录医师签名。

每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向全院公布。

病例讨论制度

为了提高医务人员的业务水平和及时总结经验教训，不断提高医疗质量，应及时进行病例讨论。讨论可在本病区或本科室内进行，也可与有关科室联合举行。

讨论会应由科主任主持，先由住院医师报告病史，介绍病情和各种检查结果及诊治经过、存在的问题，并提出讨论目的和要求。主持人应动员与会者充分发表意见，各抒己见，结束时主持人应作总结性发言。

病例讨论会应指定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录，整理清楚，经记录者及主持人签名后附在病史中归病史室保存。疑难病例、死亡病例讨论记录在专用记录簿上，由病区妥善保管备查。

病人家属或病人单位领导不得参加病例讨论会，若家属或委托人要求了解讨论结果，应由病区或科内指定专人给予解答，解答内容应记录在病史内（包括家属或委托人姓名），其他参加人员不得私自回答。

1. 疑难病例讨论会：凡遇一般病例讨论，由科主任主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好记录备查。重大疑难病例可通过院内外大会诊形式进行，讨论前应做好充分准备，床位负责医师应将有关资料（如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等）加以整理，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见，事前应先公布或印发病情摘要，提供参加讨论人员准备。

2. 死亡病例讨论会：凡死亡病例，病区一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但一般不迟于两周。由科主任主持，医护有关人员参加，认真讨论，总结经验，必要时，请医务处派人参加，讨论情况记入病史，对有纠纷的病亡病例，必须及时向医务处报告。

3. 临床病理讨论会：对疑难或临床诊断与病例诊断不符的病例可进行临床病理讨论会，讨论前预先做好准备，整理好临床资料，事先印发给有关人员。讨论会由科主任﹑医务处或院领导主持，有关临床科室与病理科联合举行，讨论记录由所在科会同病理科记录整理，并由所在科保存。

病例讨论制度

1.临床病例（临床病理）讨论

1) 选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例(病理)讨论日会。讨论率(含会诊)应达出院患者的15％以上；

2) 临床病例(病理)讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加；

3) 举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可召能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备；

4) 临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归人病案。

2.出院病例讨论

1）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查，之后送病案室存档；

2）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加；

3）出院病例讨论会应对该期间出院的病案以下内容进行审查：

A. 记录内容有无错误、遗漏等； B. 是否按规定顺序排列；

C. 是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；

D. 确定出院诊断和治疗结果；

E. 是否存在问题，应取得哪些经验教训；

4） 一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。

3.疑难病例讨论

1) 凡遇疑难病例，应由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加；

2) 由经治住院医师汇报病史，按职称职务由低到高顺序依次发言，认真进行讨论会，有关人员参加；

3) 由主持人总结，明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施；

4) 讨论情况在病历和专用记录本上记录，记录者签名，主持人审签。

4.术前病例讨论：

1) 一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论；

2) 讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加；

3) 讨论会重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等；

病例讨论制度

病例讨论制度

为加强医院医疗质量管理，规范医疗⾏为，及时总结，提⾼业务技术⽔平，制定如下规定。

⼀、建⽴出院病例、病案质量讨论制度

（⼀）临床科室每⽉要举⾏⼀次出院病例、病案质量讨论会，讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。

（⼆）出院病例病案质量讨论的内容：1.⼆周与⼀⽉内再次住院病例；

2.出现严重并发症的病例；

3.⾮计划⼆次⼿术的病例；

4.误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；

5.引起医疗纠纷的病例；

6.存在质量缺陷和错误的病历。

（三）出院病例、病案质量讨论内容要认真记录，⼀式⼆份，科内保存⼀份，随病历存档⼀份，同时上报医务科备案，作为科室质量与安全管理的⼯作内容，与科室医疗质量考核挂钩。

⼆、危重、疑难病例讨论

各科病房、急诊⼯作中，必须建⽴危重、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病⼈），由门诊部统⼀安排进⾏多学科联合门诊，及时解决诊治问题。

（⼀）讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，涉及到其他专科的，由科主任上报医务科。医务科统⼀组织全院性⼤会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。

（⼆）为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。

（三）在讨论中，要发扬民主，各抒⼰见，最后由科主任集中归纳，提出进⼀步诊疗计划。主管医师必须严格执⾏讨论决定的诊治医嘱。

（四）组织全院性⼤会诊时，应派出⾼年资主治以上⼈员和临床药师参加会诊。

（五）急诊科遇到重危病⼈抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务科或医院授权于急诊科出⾯组织。根据病⼈病情的需要，急诊科有权要求科室的⼆线医师参加会议。必要时由医务科或业务副院长协助指挥，组织抢救⼯作。

（六）重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简

练的病历摘要，讨论⽬的，各级医师发⾔的主要内容及下⼀步具体诊疗措施。

三、术前病例讨论

（⼀）为提⾼⼿术疗效，防⽌医疗差错、事故，⼿术科室在病⼈⼿术前应常规举⾏术前病历讨论会。