4、医嘱制度与执行流程

医嘱执行制度及流程
1.医嘱必须经过医生签名后方可执行。

一般情况下医生不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。

用过的安瓿保留一定时间，须经两人核对后再丢弃。

2.处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。

处理医嘱时做到认真、准确、及时、并严格执行三查七对。

3.护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医生提出，必要时应向该医生的上级医生报告或者科室负责人报告。

4.医嘱需每班核对，每日核对，每周护士长总查对，查对后做好登记并签全名。

凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。

5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。

若为电子医嘱应在相应档内请医生及时开具停止日期、时间、停止医生。

6.计算机医嘱查对时遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则。

计算机医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。

操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。

姓名可在总台显示。

执行医嘱制度与流程
各项医嘱的正确执行和实施关系着病人的治疗和护理的效果及安全。

因此，各项操作前、中、后均应严格地执行护理查对制度。

1、医生开出医嘱后，护士应及时、准确地输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。

2、每天查对医嘱1次以上，由1人口诵医嘱内容，1-2人核对，并有记录。

3、执行医嘱应严格“三查七对”（治疗前、治疗中、治疗后查；核对床号、姓名、药品、浓度、剂量、方法、时间），查对无误，方可执行。

发现错误及时更正。

4、下一班护士负责查对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。

5、转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行。

6、护士执行临时医嘱时，应认真填写执行时间并签名。

7、护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱2次，并保留安瓿至抢救结束，做好记录。

抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。

医嘱执行制度及流程医嘱执行制度及流程医嘱执行制度是指医疗机构为了确保医疗质量和安全，在医疗过程中对医嘱的执行采取的一系列制度和流程。

医嘱执行制度的建立和健全，对于提高医院的服务质量，减少医疗事故具有重要的意义。

医嘱执行制度应包括以下几个方面的内容：1. 负责人规定：明确医嘱执行制度的负责人，以确保医嘱的执行和监督。

2. 医嘱的书写：医生应按照规定的格式书写医嘱，包括病情描述、诊断、治疗方案、药物剂量等内容，避免模糊不清、难以执行的医嘱。

3. 医嘱审核：医嘱执行前应由专门的人员进行审核，确保医嘱的合理性、准确性和安全性，避免不必要的误诊、误治。

4. 医嘱下达：医嘱审核通过后，由负责医生将医嘱下达给执行人员，确保执行人员清楚了解医嘱的内容和要求。

5. 医嘱执行：执行人员应按照医嘱的要求进行操作，包括给药、检查、手术等，务必严格按照规定的操作流程进行，避免操作不当导致的医疗事故。

6. 医嘱记录：执行人员应及时、准确地记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行人员等信息，以备后续排查和追溯。

7. 医嘱反馈：执行人员在执行过程中发现问题或困难应及时向负责人反馈，以便及时解决和改进。

8. 医嘱复核：医嘱执行后，还应由专门人员进行复核，确保医嘱执行的准确性和安全性。

9. 医嘱评估：医嘱执行后，应对结果进行评估，包括治疗效果、安全性等，为后续医疗决策提供依据。

医嘱执行流程如下：1. 病情评估：医生对患者进行全面的病情评估，明确诊断和治疗目标。

2. 医嘱书写：医生按照规定的格式书写医嘱，包括药物、剂量、频次等。

3. 医嘱审核：由专门的人员对医嘱进行审核，确保医嘱的合理性和安全性。

4. 医嘱下达：审核通过后，由负责医生将医嘱下达给执行人员。

5. 医嘱执行：执行人员按照医嘱要求进行操作，包括给药、检查等。

6. 医嘱记录：执行人员将执行情况及时、准确地记录下来。

7. 医嘱复核：由专门人员对医嘱执行情况进行复核，确保医嘱执行的准确性和安全性。

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医嘱制度及执行流程编制科室：知丁日期：年月日医嘱制度及执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。

医嘱开出后护士要按时执行（临时医嘱在15分钟内执行，长期医嘱：危重病人在30分钟内执行，一般病人在1小时内执行。

）开写、执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

护士只有在抢救病人及手术中才能执行口头医嘱：在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，与医师核对无误后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理（如：用生理盐水开通静脉通道、吸氧、吸痰）但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。

医嘱查对制度和执行核对制度及流程一、医嘱查对制度的流程1.接诊医生开具医嘱：根据患者的病情和临床需要，接诊医生会开具相应的医嘱，包括药物、治疗、检查等。

2.书写医嘱：接诊医生在电子病历系统或纸质病历上书写医嘱内容，详细说明药物剂量、用法、频次等。

3.签署医嘱：接诊医生在书写完医嘱后，需要在电子病历系统中签署或在纸质病历上签名，表示该医嘱的有效性。

4.护士查对医嘱：接诊医生签署完医嘱后，护士会进行查对。

查对内容包括医嘱的准确性、合理性和完整性。

5.护士签署查对结果：护士在医嘱上签署查对结果，表示已经对该医嘱进行了审核和核对。

签署方式可以是在纸质病历上盖章或在电子病历系统中签名。

二、执行核对制度的流程1.配药核对：在患者需要用药时，药房工作人员会根据医嘱从药房库存中取出相应的药品，然后核对药品的名称、剂量和用法等，确保与医嘱一致。

2.药品清点核对：在药品取出后，配药人员会将药品进行清点核对，确保数量和规格无误。

3.药品配送核对：配药人员将配好的药品送到护士站或病房，接收人员需要进行再次核对，确保药品的准确性和完整性。

4.护士执行核对：护士在给患者用药前，需要再次核对医嘱内容与药品的一致性，包括药品名称、剂量、用法和频次等。

5.护士签署核对结果：护士在医嘱上签署核对结果，表示已经对药品和医嘱进行了核对和审核。

签署方式可以是在纸质病历上盖章或在电子病历系统中签名。

三、医嘱查对制度和执行核对制度需要注意的事项1.技术操作：医嘱查对和执行核对需要操作电子病历系统或纸质病历，相关人员需要熟练掌握操作技巧，确保准确性和完整性。

2.严格按流程操作：查对和核对过程中必须严格按照标准流程操作，不得省略或随意改变顺序。

3.双人制度：医嘱查对和执行核对的流程中，需要两名工作人员同时参与，确保医嘱和药品的准确性。

4.必要性和合理性：医嘱查对和执行核对必须要有严格的必要性和合理性。

对于一些紧急情况或明确的医嘱，可以适当简化查对和核对的流程。

医嘱执行制度1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。

对临时医嘱必须在规定的时间____分钟内执行。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。

执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

纳雍新立医院7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。

护士长对所有的医嘱每周总核对一次。

并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。

随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

护士执行医嘱制度及流程护士执行医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、医生下达医嘱必须层次分明、内容清楚。

如需作废医嘱则由医生告知护士，并在医嘱单上用红笔标注“作废”，并用红笔签名。

护士转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。

护士执行医嘱必须进行三查七对，保证医嘱执行正确、及时。

2、医生下达医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。

抢救或手术中可下达口头医嘱，执行口头医嘱前，护士需复诵一遍，经医生查对后执行，医生要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

3、护士每班需查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班本上注明。

6、医生无医嘱时，护士一般不得对患者做对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医生不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医生报告。

二、执行医嘱流程常规流程:阅读、查对 - 确认 - 打印医嘱执行单-执行(操作前、中、后)- 疗效及不良反应观察1、处理医嘱的护士看到医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无疑后确认医嘱。

3、打印医嘱执行单。

4、处理医嘱的护士按医嘱要求的缓急分配护士执行。

5、执行护士接到医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

6、医嘱执行后，应认真观察疗效和不良反应，必要时进行记录并及时将患者信息反馈给医生。

医嘱执行制度及流程医嘱执行制度是医院管理中非常重要的一环，它关系着患者的生命安全和治疗效果。

医嘱执行制度的建立和完善，对于提高医疗质量、保障患者安全、规范医疗秩序具有重要意义。

下面将从医嘱执行的定义、目的、流程和注意事项等方面进行详细介绍。

一、医嘱执行的定义。

医嘱执行是指医生根据患者的病情和治疗需要，开具的治疗、护理等指导性意见，由医护人员根据医嘱内容和患者实际情况进行具体操作和实施的过程。

二、医嘱执行的目的。

1.保障患者的生命安全和身体健康；2.确保医疗质量，提高治疗效果；3.规范医疗秩序，提高医院管理水平。

三、医嘱执行的流程。

1.接诊医生开具医嘱，医生根据患者的病情和治疗需要，开具相应的医嘱，包括用药、护理、检查等内容。

2.医嘱下达和核对，医嘱在下达之前需要进行核对，确保医嘱的准确性和完整性。

3.护士接收医嘱，护士接收医嘱后，需及时核对医嘱内容，了解患者的病情和需求。

4.医嘱执行和记录，护士根据医嘱内容，进行具体操作和实施，并及时记录执行情况。

5.医嘱执行后评价，医护人员需要对医嘱执行情况进行评价，及时发现问题并加以解决。

四、医嘱执行的注意事项。

1.严格按照医嘱内容执行，不得擅自更改或停止医嘱；2.执行医嘱时需注意患者的实际情况，如过敏史、并发症等；3.执行医嘱后需及时记录执行情况，确保医疗过程的透明和可追溯性；4.对于复杂或高危医嘱，需进行双人核对，确保医嘱的准确性和安全性。

五、医嘱执行的改进措施。

1.建立健全的医嘱执行管理制度，明确医护人员的责任和权限；2.加强医护人员的培训和教育，提高医嘱执行的专业水平和质量意识；3.建立医嘱执行的质量评价机制，及时发现问题并加以改进。

六、结语。

医嘱执行制度及流程的建立和完善，是医院管理中至关重要的一环。

只有通过规范的流程和严格的执行，才能保障患者的生命安全和身体健康，提高医疗质量，规范医疗秩序。

希望医护人员能够充分重视医嘱执行工作，不断提高医疗质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

医嘱制度与执行流程一、医嘱制度（一）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

（二）医嘱要求层次分明，内容清楚，医生使用自己的工号开具电子医嘱，如果手工医嘱必须签全名。

医嘱要按时开具、取消医嘱必须自己的工号或签名（手工医嘱）并注明时间。

同时向护士交代清楚。

（三）医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

（四）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈（五）在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需大声复诵一遍药物名称、剂量及给药途径，经医师确认后执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

（六）护士每班要查对医嘱，每日总查对，每周由护士长组织查对一次，包括电脑医嘱、各类执行卡，各种标识（饮食、护理就级别、过敏、隔离等）。

各科室有医嘱查对登记本，每次查对后应在医嘱查对记录上及时记录日期、时间、查对者姓名和查对结果。

（七）转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

（八）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，开具术后或产后医嘱。

护士校对执行后将停止产前或术前治疗卡，重新打印新的医嘱治疗单执行医嘱。

（九）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护理记录或交班报告上注明。

（十）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行药物治疗。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、电子医嘱执行流程单个病人医嘱执行注：（一）根据信息监听提示，点击后查看内容并执行。

（二）执行医嘱时注意查看医嘱内容是否正确，如药物过敏或超量情况；与病人病情相符情况。

如有疑问，及时与床位医师核实后才能执行。

（三）打印变动医嘱时将时间段选择的结束时间提前1分钟，以避免因医生工作站同时操作造成医嘱遗漏。

（四）打印各种单据和执行单（如服药单、执行单等），有更新即重新打印，不重新打印者应在原单据上改动并有核对签名。

医嘱查对制度与执行流程医嘱核对制度与执行流程一、医嘱核对制度1.处理长期或临时医嘱时，必须记录处理时间，并由两名护士进行核对，执行者必须签名确认。

如有疑问，必须在执行前进行确认。

2.主管护士和夜班护士每日必须核对当天医嘱，并定期进行大核对和重整。

整理后，还需由另一名护士进行核对后方可执行。

3.对于有疑问的医嘱，必须在执行前进行确认。

4.在抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，并经过双方确认后方可执行。

用过的空安瓿必须由两人核对后才能弃去。

抢救结束后6小时内，必须补齐医嘱并签字。

5.整理医嘱、治疗卡、服药卡后，必须由两名护士进行核对。

6.护士长每周必须总查对医嘱两次。

二、医嘱执行流程1.护士接收医生下达的医嘱后，必须认真阅读和核对。

2.核对无误后，护士确认医嘱。

3.护士按照医嘱的缓急程度分配执行任务。

4.护士接收医嘱执行单后，必须认真核对并严格按照医嘱的要求执行，不得擅自更改。

5.医嘱执行后，护士必须认真观察疗效和不良反应，必要时进行记录并及时与医生沟通。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程1.非抢救情况下，护士不得执行抢救医嘱或电话通知的医嘱。

口头医嘱仅限于抢救或手术中执行。

2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士必须复诵一遍，并得到医生确认后方可执行。

3.在执行口头医嘱给药时，必须请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量和给药途径，以确保用药安全。

4.抢救结束后，医生应及时补充所下达的口头医嘱，并保留用过的空安瓶，必须由两人核对记录后方可弃去。

5.接听电话医嘱或重要检验结果时，接听护士必须对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方可记录和执行。

6.擅自执行口头医嘱属于违规行为，一经发现将给予处理。

口头医嘱制度执行流程1.一般情况下不执行口头医嘱，仅限于紧急抢救或手术时执行。

2.紧急情况下，医生下达口头医嘱后，护士必须复诵一遍，并确认无误后执行。

3.给药时，必须与医生再次核对药物的名称、计量和用法，确保用药安全。

医嘱制度与执行流程
1、医嘱制度
(1)下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医务人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

(2)医嘱要求层次分明，内容清楚。

转抄和整理必须准确，不得涂改。

临时医嘱如须更改或撤销时，
同时向护士交代清楚。

医嘱要按时执行，开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

(3)在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认后执行，督促医师要及时补记医嘱。

(4)护士每班要查对上班的医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对后，方可执行。

凡需下一班执行的临时医嘱，需要做好交接班。

(5)一般情况下（遇紧急抢救病人例外）时，不能执行口头医嘱。

医师不在现场，护士可以针对病情给予适当处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

2、执行医嘱流程
(1)护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对无误后方可执行。

(2)护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行，执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照
医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

(3)医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈和处理。

医嘱执行制度及流程一、医嘱执行制度：1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误,护士不行代录医嘱。

2.执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后,护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间,严格执行医嘱,不得擅自更改。

对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。

必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时,应当及时报告医师并处理。

3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责任护士核对执行,责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4.在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错和事故的发生。

执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5.一般情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6.凡需下一班执行的临时医嘱,应向有关人员交待清楚,做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备,并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后,应及时停止以前医嘱,重新执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱,接班后应检查上一班医嘱是否处理完善,值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。

护士长对所有的医嘱每周总核对一次。

并在《医嘱核对登记本》上签名,发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时,护士一般不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应当做好记录并及时向经治医师报告。

10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。

随时核对住院病人医疗费用,及时进行补充收费。