生育保险待遇审批表

参保时间手册号S

分娩姓 名 年 月 日性别附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）： 社保登记号：

难产身份证号码就诊医院妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 日

总金额（元）项目类别拒付金额*（元）金额（元）拒付原因*□门诊 年 月 日至 年 月 日报销单据数□住院 年 月 日至 年 月 日

备注*□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末□自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术化验费材料费其他费用合计西药费医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）住院天数报销单据数孕周胎数

初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日中药费检查费治疗费

□药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他：计划生育年龄

付 费 项 目*产前检查□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩□剖宫产伴其他手术 □其他：住院□人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环

注：在定点医疗机构就医时需交本表编号：中国建筑第七工程局有限公司1%

经办人：请单位核实参保职工情况后签字盖章经办人：(盖章)(盖章)年 月 日年 月 日 附件资料： 张 单 位 填 写 部 分单位名称单位编码419900001741缴费比例单位地址人员类别（ ）在职 （ ）退休 （ ）解除劳动合同 （　）男职工配偶无工作0371-66350605个 人 填 写 部 分姓 名性 别

说明：1、本表一式两份； 2、请享受待遇职工认真据实填写； 3、请用人单位核实填写内容的真实性请； 4、定点医疗机构见此表后为其办理生育保险相关就医手续，待遇费用结算后一份与附件资料随病案 保存，一份随月报表一并交医保中心生育保险科。用人单位意见医保中心意见资 料（　）生育 预产期： 年 月 日 （　）计划生育门诊　孕＿＿周 （　）计划生育门诊放置取出宫内节育器（　）计划生育住院　孕＿＿周 手术方式（人工流产术 催产素滴注引产术）申请项目类别河南省省直职工生育保险定点医疗机构就医审批表河南省郑州市城东路108号 出生年月 生育证号经办人姓名李贵荣联系电话 联系电话

（　）解除劳动合同的相关离职手续 （ ）所在的村（居）民委员会开具的其无工作证明 （ ）其他证明材料＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿身份证号 家庭住址男职工配偶姓名身份证号

附件明细：（ ）夫妻双方身份证复印件 （ ）生育证复印件 （　）结婚证复印件 （　）男职工所在单位开具的其配偶无工作证明 （　）职工所在的村（居）民委员会开具的其配偶无工作证明

成都市生育保险待遇审批表.doc

成都市生育保险待遇审批表

填报单位：（行政公章）单位编码：

参保人员姓名 社保个人编码 身份证号码 性别 年龄 配偶姓名 社保个人编码 身份证号码 生育证编号 出生日期 性别 年龄 生育证签发机关 婴儿出生、流产或死亡医学证明签发机构

女职工 生育津贴 元×天=元 生育医疗费 元 医学证明编号

年月日

男职工配偶 生育医疗补贴 元 计划生育手术项目 计划生育手术时间 拨付金额

合计 人民币（小写） 人民币（大写）

经办人签名。年月日

社保经办机构审批人签名。年月日

备注：1、参保连续不间断缴费须满12个月（不含补缴）。

以上是成都市生育保险待遇审批表，用于记录参保人员的生育津贴、生育医疗费以及计划生育手术费等信息。填报单位需加盖行政公章，并填写单位编码。参保人员需填写姓名、社保个人编码、身份证号码、出生日期、配偶姓名、社保个人编码、身份证号码、生育证编号、性别、年龄等信息。女职工需填写生育津贴、生育医疗费、医学证明编号等信息，男职工配偶需填写生育医疗补贴、计划生育手术项目、计划生育手术时间、拨付金额等信息。最后需填写合计金额并用大写和小写表示，经办人和社保经办机构审批人需签名确认。注意，参保连续不间断缴费须满12个月（不含补缴）。

单位名称（盖章）：参保人姓名身份证号码就医医院申报日期住院日期性别生育服务证编号联系电话（本人）出生医学证明编号开户银行开户名银行账号总费用药品费诊疗费服务设施费个人自负审核支付正常阴道产阴道手术产剖宫产类别普通生育 晚育剖宫产/难产多[N]胎生育计划生育津贴中止妊娠增加津贴合计津贴天数计算生育生活津贴支付额小写：大写：一式三联①经办机构财务科留存②经办机构档案留存③生育职工或职工单位留存吉安市生育保险待遇结算审批表单位：天、元年龄计划生育医疗费生育并发疾病医疗费产前检查费终止妊娠医疗费保胎医疗费备注：1、此表由单位经办人在职工生育或终止妊娠后6个月以内一次性填报并申请费用结算；2、增加享受产假天数其中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累加计算；3、所有生育待遇审核后将直接划拨至参保单位的银行账户中，请参保单位经办人员仔细填写；4、需提交报销的材料（1）（2）（3）（4）为原件，（5）（6）（7）为原件及复印件各一份；5、男职工配偶生育也可进行申报但前提是女方无工作，申报时还需另提交一份居住街道开具的女方无工作的证明材料6、注：产前检查费用现金支付的门诊发票给予报销，医保卡支付的门诊发票不予报销；7、业务咨询电话：0796-8238036合计生育津贴支付合计支付金额经办人 科室负责人平均缴费工资（月/日）妊娠天数生育医疗费生育医疗费用审核支付手术名称（1）发票（2）疾病诊断证明书（3）出院记录/小结（4）费用清单（5）结婚证需提交的报销材料