弥漫性轴索损伤21例治疗体会

国际医药卫生导报２０１２年第１８卷第１３期ＩＭＨＧＮ，Ｊｕｌｙ　２０１２，Ｖｏ１．１８　Ｎｏ．１３　

表１　患者高血压控制不良单因素分析［，７＝－３５，　％）］　

在治疗过程中所使用的降压药物少于３种，透析不够充　

分，在透析期间体重增加３公斤以上，是导致患者在接　

受维持性血液透析过程中血压控制不理想的重要因素。　

３讨论　

ＨＤＦ治疗方案是模仿正常人的肾小球滤过及肾小　

管重吸收的相关原理，以对流的方式对血液中的小分　

子毒素及水分进行彻底的清除。该治疗方法同时具有　

对小分子尿毒症毒素的高弥散性进行清除和对中分子　

物质的高对流性进行清除的特点，对患有肾素依赖性　

高血压的患者进行治疗的效果是值得肯定的［３］。　

对患者进行充分的透析治疗，是使处于终末期肾能　

衰竭的患者死亡率降低，让其生存率大大提高，使患者　

的生活质量得到显著改善的一个重要保证【４＿。相关研究　

结果提示，血液透析的剂量与相关并发症的发生率和死　

亡率有着十分密切的关系。对患者的尿素清除指数　

（ＫＴ／Ｖ）的计算是对血透剂量进行评估的一项重要方法。　

ＫＴ／Ｖ是对小分子毒素清除的指标进行评估ｌ５１。　

单因素分析的结果显示，服用降血压药物种类的　

多少与高血压的控制情况有着十分密切的关系，但是　

根据很多文献报道的相关因素分析结果显示，该结果　

并没有显示服用降血压类药物种类的多少与高血压的　

控制情况有关。该项研究结果提示，对于血透过程中　

血压过高的患者的降压治疗，不能仅仅只是一味的增　

加降血压类药物的种类和数量，而是应该根据患者的　

实际情况进行综合性的分析，对患者的超率是否足够，　

透析的充分程度是否理想进行充分考虑，必要时还可以　采用ＨＤＦ治疗等手段对患者的血压进行综合性控制［６１。　

如果想对接受维持性血液透析的患者的血压情况　

进行良好的控制，就必须在治疗期间对患者的体重进　

行严格的控制，透析时务必保证充分，ＨＤＦ治疗必须　

按时保质保量的完成。在今后的临床工作中必须对上　

・９１２・　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＮｅｗ　ＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１０．Ｖｏｌｕｍｅ　３．Ｎｕｍｂｅｒ９　弥漫性轴索损伤的诊断及治疗进展　梁子聪（综述），　肖泉（审校）　作者单位：５３５３００广西，浦北县人民医院神经外科　作者简介：梁子聪（１９６８一），男，大学本科，医学学士，副主任医师，研究方向：神经外科疾病诊疗。Ｅ．ｍａｉｌ：ｌｉｚｉｃｏ＠ｔｏｍ．ｃｏｍ　［摘要］弥漫性轴索损伤ｄｉｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ，ＤＡＩ），是在特殊的外力作用下，脑内发生的以神经轴索断　裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型的临床表现。本文对ＤＡＩ近年来的诊断及治疗进展作　一综述。　［关键词】弥漫性轴索损伤　［中图分类号】Ｒ　５５１．１　［文献标识码】Ａ［文章编号］　１６７４—３８ｏ６ｔ２０１ｏ）ｏ９—０９１２—０３　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３８０６．２０１０，０９．４５　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｆ　ｄｉｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ　ＨＡＮＧ　Ｚｉ・ｃｏｎｇ，ＸＩＡＯ　Ｏ．ｕ￣ｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒ－　ｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ’５　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＰｕｂｅｉ　Ｃｏｕｎｔｙ，Ｇｕａｎｇｘｉ　５３５３００，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｄｉｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ（ＤＡＩ）ｉｓ　ａ　ｓｅｒｉｅｓ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ，ｗｈｉｃｈ　ａｒｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ　ｂｙ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ａｘｏｎ　ｂｒｅａｋ　ｉｎ　ｂｒａｉｎ，ＣａＵＳＣ￣ｂｙ　ｓｐｅｃｉａｌ　ｆｏｒｃｅ．Ｔｈｅ　ｃｏｎｓｃｉｏｕｓ　ｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｔｙｐｉｃａｌ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓ　ｐ８一　ｐｅｒ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ　ｔｈｅ　ｒｅｃｅｎｔ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｆ　ＤＡＩ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｄｉｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ　弥漫性轴索损伤（ｄｉｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ，ＤＡＩ）是由于头部　在旋转加／减速运动中，周围脑组织与中央脑组织之间由于　角速度不同而产生剪切力，作用于神经纤维造成轴索的损　伤。这种损伤以轴索断裂、回缩和最后的神经纤维分解为特　征，意识障碍是其典型的临床表现。诊断、治疗困难是本病　特点，患者多预后不良。本文就ＤＡＩ近年的诊断及治疗进展　作一综述。　１诊断进展　由于ＤＡＩ较多的是与脑挫裂伤及脑内血肿并存，因此，　临床表现元特异性，多数学者采用以下诊断标准：（１）创伤后　持续昏迷（＞６　ｈ）；（２）ＣＴ示脑组织撕裂出血或正常；（３）颅　内压正常但临床状况差；（４）ＣＴ或ＭＲＩ检查颅脑无明显异　常但伤后持续植物状态；（５）创伤后弥漫性脑萎缩；（６）尸检　可见ＤＡＩ病理征象。随着对ＤＡＩ病理学特征及影像学特征　研究的深入，ＤＡＩ诊断标准得到了丰富和完善。　１．１病理学特征ＤＡＩ早期光镜下看不到病理改变，仅能　在电镜下发现有轴索骨架结构的改变。中晚期组织间隙的　血管撕裂性出血灶是ＤＡＩ肉眼所见的病理变化。尸检显　示…，ＤＡＩ典型分布密度顺序为胼胝体、脑干头端背外侧、脑　白质、小脑、内囊及基底节。ＤＡＩ越重，损伤部位越趋于脑深　部或中线结构。轴缩球是ＤＡＩ光镜下的诊断依据，其ＨＥ染　色呈粉红色圆或卵圆形小体，平均直径５．０—２０　ｐ，ｍ，是由轴　索断裂后近端轴浆溢出、膨大所致。轴索断裂不是外伤即刻　由剪切力造成，而是伤后病理生理变化的结果，轴索受牵拉　１５　ｍｉｎ内，朗氏节处由轴浆外突而成膜大泡；６～１２　ｈ细胞器　及神经纤维丝断片在节处轴索内集聚；１２　ｈ后轴索于该部断　裂轴缩球形成并发育。陈仁辉等　在动物试验中电镜下发　现伤后Ｉ　ｈ可观察到部分神经纤维不规则增粗、肿胀、少数断　裂，但是要到１２　ｈ才观察到较为明显的轴缩球形成。Ｙａｍａｋｌ　等　对人ＤＭ后ｌ　ｈ脑组织进行电镜观察，发现神经轴索髓　鞘板层分离，轴膜外突，微管、微丝等细胞亚器排列紊乱。实　验对猫和狒狒加速旋转致脑弥漫性轴索损伤后，用透射电镜　及扫描电镜观察微血管改变，发现ＤＭ后有广泛的微血管内　皮细胞绒毛增多并突向管腔，内皮细胞气球样变和火山口样　缺损及血脑屏障破坏。因此，了解ＤＡＩ早期病理变化，在相　关颅脑外伤开颅手术中，若有可能同时进行脑组织病理学检　查，对ＤＡＩ的早期诊断及预后评估具有重要的意义。免疫组　化技术也为ＤＡＩ早期诊断提供了可能。ｐ－淀粉样前体蛋白　（￣－ＡＰＰ）被认为是诊断ＤＡＩ最敏感的指标。潘隆盛等　报　道大鼠ＤＡＩ伤后３　ｈ即有ｐ－ＡＰＰ明确表达，并呈逐渐增强趋　势。Ｓｈｅｒｒｉｆ等　研究发现在肿胀的轴突中可见Ｂ－ＡＰＰ阳性　反应，且头部损伤后Ｂ．ＡＰＰ阳性的轴索部位表现为ＤＡＩ中所　描述的轴突回缩球，提示轴索８－ＡＰＰ的免疫反应性可能代表　了轴突损伤。然而，Ｎｉｅｓｓ等　在运用Ｂ－ＡＰＰ检测ＤＭ的发　病率时，发现一部分阳性病例并没有颅脑外伤史，但是有滥　用药物史，主要是安眠药，可见颅脑损伤不是唯一的、甚至可　能不是主要的导致神经病理改变的原因，所以运用ｐ－ＡＰＰ进　行死因鉴定时要注意。

弥散性轴索损伤相关知识

病理

弥散性轴索损伤的受伤机制是头部受外力作用，惯性力使脑扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球灰质与白质之间、胼胝体、内囊区、脑干、小脑。显微镜下可见神经细胞轴索断裂，可与脑挫裂伤或广泛性脑水肿合并存在。

诊断要点

临床表现

伤后立即出现意识障碍，昏迷程度深，时间较长，而颅内压增高症状及局灶性体征不典型。如损及内囊，可出现偏瘫；伤及脑干，可出现脑干受损表现。

影像学检查

CT、MRI检查可明确损伤部位、性质，MRI优于CT。

鉴别诊断

弥散性轴索损伤症状不典型，特别是合并有脑挫裂伤时，临床表现尤为复杂，因此，依靠症状、体征诊断不易。患者临床症状严重而CT检查未显示出明显病变时应考虑本病，MRI检查可帮助鉴别诊断。

治疗概述

目前尚无特殊治疗，急性期主要是降颅压及防治并发症，恢复期主要为神经营养等治疗。

・６２・　实用临床医药杂志（　理版）　２００７年第３卷第２期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃ１ｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｉｎ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　…　…’…‘’～　

弥漫性轴索损伤康复治疗及护理　

常美娟　

（苏州大学附属第二医院高新区医院护理部，江苏苏州，２１５００４）　

关键词：轴索损伤；康复；治疗；护理　中图分类号：Ｒ　４７３．５　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７２—２３５３（２００７）０２－００６２－０２　

弥漫性轴索损伤（Ｄｉｆｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ，ＤＡＩ）　是在特殊外力机制作用下发生的原发性脑白质广　

泛性损伤，病理生理变化以神经轴索肿胀、断裂为　

特征。其病情严重，治疗困难，并发症多，临床上　

大都采取综合治疗，但仍有相当多的患者留有长　期昏迷、偏瘫、失语、功能障碍等严重后遗症，恰当　

的康复治疗及护理对提高患者的生命质量至关重　

要。苏州大学附属第二医院高新区医院康复科对　２００５年７月￣２００６年１０月收治的１２例ＤＡＩ急　

性期过后的患者进行后续康复治疗和护理，取得　

较满意的结果，现报告如下。　

１资料与方法　

本组病例１２例，其中男９例，女３例；年龄　１８￣５４岁，平均３４．１６岁。车祸１０例，高处坠落　

２例。入院时均存在不同程度的意识障碍，其中　

意识模糊３例、浅昏迷６例、中昏迷３例，ａｃＳ评　

分３～８分为９例，９～１２分为３例，双瞳不等８　例、光反应迟钝１例，四肢肌张力高呈去大脑强直　

２例，５例在清醒前期烦躁不安，经康复治疗护理　后３例治愈，７例好转，１例植物状态生存，１例　

因经济问题自动出院。　治疗方法：对Ｃ＇Ｔ或ＭＲＩ证实的ＤＡＩ患者经　

急性期治疗，病情稳定后转入康复科，予以高压　

氧、刺激性促醒疗法、音乐疗法、针刺疗法、亲情呼　唤疗法、被动运动及营养支持疗法等治疗。　

２疗效判定标准　

依照Ｇｌａｓｇｏｗ评分标准，判断患者病情的严　

重程度，分轻型：总分１３～１５分，中型：９～１２分，