脑弥漫性轴索损伤53例诊治体会

医学信息２０１１年９月第２４卷第９期ＭｅｄｉｃａｌＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．９　术后癫痫控制较好，却也存在认知损害，这极可能与手术损伤有关。　因而认知功能评估不仅是认知康复的重要环节，也可以作为评价手　术疗效的指标之一。　参考文献：　【１】陈礼刚，李定君，董劲虎，等．非病灶性癫痫灶ＥＥＧ、ｆＭＲＩ、ＰＥＴ定位及手术治　疗的初步研究ｆＪ］．立体定向和功能神经外科杂志，２００６，１９：３３１—３３４．　【２］Ｐａｎｄａ　Ｓ，Ｒａｄｈａｋｒｉｓｈｎａｎ　ＶＶ，Ｒａｄｈａｋｆｉｓｈｎａｎ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｅｌｅｃｔｒｏ—ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈａｒ—　ａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌｌｙ　ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ　ｔｕｍｏｒａｌ　ｔｅｍｐｏｒａｌ　ｌｏｂｅ　ｅｐｉｌｅｐｓｙ．Ｎｅｕｒｏｌ　Ｉｎｄｉａ．２００５，５３：６６—７２　【３］栾国明，李云林．不可忽视病灶性继发癫痫的处理【Ｊ　Ｊｌ中华神经外科杂志，　２００５．２１：４５０—４５１．　【４］Ｍｉｋｕｎｉ　Ｎ，Ｉｋｅｄａ　Ａ，Ｔａｋａｂａｓｈｉ　ＪＡ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｓｔｅｐ－ｂｙ—ｓｔｅｐ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｇｕｉｄｅｄ　ｂｙ　ｅｌｅｃｔｒｏｃｏｒｔｉｃｏ——ｇｒａｐｈｙ　ｆｏｒ　ｎｏｎｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｂｒａｉｎ　ｔｕｍｏｒｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｌｏｎｇ——ｔｅｒｎｌ　ｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ　ｅｐｉｌｅｐｓｙ．Ｅｐｉｌｅｐｓｙ　Ｂｅｈａｖ．２００６，８：５６０—５６４．　【５】Ｃａｔａｈｅｐｅ　Ｏ，Ｔｕｒａｎｌｉ　Ｇ，Ｙａｌｎｉｚｏｇｌｕ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｎｌａｎａｇｅｎｌｅｎｔ　ｏｆ　ｔｅｔｎｐｏｔａｌ　ｌｏｂｅ　ｔｕｍｏｒ－ｒｅｌａｔｅｄ　ｅｐｉｌｅｐｓｙ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．２００５，１０２：２８０—２８７　ｆ６ｊ　Ｓｔｅｐａｎｅｎｋｏ　Ａｌｕ，Ａｒｋｈｉｐｏｖａ　ＮＡ，Ｐｒｏｎｉｎ　ＩＮ，ｅｔ　ａ１．Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎｆｌｕｅｎｃ—　ｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ｔｅｍｐｏｒａｌ　ｌｏｂｅ　ｅｐｉｌｅｐｓｙ．　Ｚｈ　Ｖｏｐｒ　Ｎｅｉｒｏｋｈｉｒ　Ｉｍ　Ｎ　Ｎ　Ｂｕｒｄｅｎｋｏ．２００６，２：２２—２６．　［７】Ｇｕｉｍａｒａｅｓ　ＣＡ，Ｆｒａｎｚｏｎ　ＲＣ，Ｓｏｕｚａ　ＥＡ，ｅｔ　ａｌ　Ａｂｎｏｒｍａｌ　ｂｅｈａｖｉｏｒ　ｉｎ　ｃｈｉｈｔｒｅｎ　ｗｉｔｈ　ｔｅｍｐｏｒａｌ　ｌｏｂｅ　ｅｐｉｌｅｐｓｙ　ａｎｄ　ｇａｎｇｌｉｏｇｌｉｏｍａ．Ｅｐｉｌｅｐｓｙ　Ｂｅｈａｖ．２００４，５：７８８—７９　１　［８】Ｇｉｕｌｉｏｎｉ　Ｍ，Ｇａｌａｓｓｉ　Ｅ，Ｚｕｃｃｈｅｌｌｉ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｉｚｕｒｅ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｌｅｓｉｏｎｅｃｔ［ｍＵ　ｉｎ　ｇｌｉｏｎｅｕｒｏｎａｌ　ｔｕｍｏｒｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｐｉｌｅｐｓｙ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．２００５，１０２：　２８８－２９３．　［９］Ｍｕｌｈｅｍ　ＲＫ，Ｍｅｒｃｈａｎｔ　ＴＥ，Ｇａｊｊａｒ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｔｅ　ｎｅｕｒｏｅｏｇｎｉｔｉｖｅ　ｓｅｑｕｅｌａｅ　ｉｎ　ｓｕｒｖｉｖｏｒｓ　ｏｆ　ｂｒａｉｎ　ｔｕｍｏｕｒｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ．Ｌａｎｃｅｔ　Ｏｎｃｏｌ，２００４，５：３９９—４０８　编辑肺ｔ苏利　脑弥漫性轴索损伤５３例诊治体会　崔永刚，刘建全，陶　剑　（乌苏市人民医院外一科．新疆　乌苏８３３０００）　摘要：目的探讨脑弥漫性轴索损伤（ｄｉｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ，ＤＡＩ）临床诊断、治疗及预后．提高对脑弥漫性轴索损伤的诊治水平　方法对我科　２００３年９月￣２０１０年９月收治的５３例弥漫性轴索损伤病人进行回顾性分析，总结临床经验。本组５３例，３３例行保守治疗，经手术治疗２（）例　结果按ＧＣＳ评分，良好８例，中残７例，重残５例，植物生存５例，死亡２８例。结论脑外伤持续昏迷超过６ｈ而ＣＴ扫描无明显占位者．两侧　大脑半球弥漫性肿胀，脑白质水肿，灰白质界限不清，脑室脑池被压缩，蛛网膜下隙及脑沟变浅或消失，但脑中线无移位，占位效应很轻微，而在　胼胝体、两侧大脑白质内、基底节区以及脑干上部出现．最片状高密度出血灶（直径＜１．０ｃｍ）即可诊断为ＤＡＩ。抓住时间窗综合治疗，可提高Ｉ）ＡＩ　的治疗结果。死亡原因主要为中枢性呼吸、循环功能衰竭、应激性溃疡消化道出血、肾功能衰竭及严重的肺部感染　关键词：脑弥漫性轴索损伤：体会：治疗　１９５６年Ｓｒｔｉｅｈ首次报道脑弥漫性轴索损伤，他详细叙述了ＤＡＩ　的病理学特点，以后逐渐受到临床学家的重视，并用以解释某些类　型脑损伤的ｌ临床表现及发病机制，脑弥漫性轴索损伤（ｄｉｆｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ，ＤＡＤ由Ａｄａｍｓ等在Ｉ９８２年正式命名，并被国际学术界所公　认。它是指主要由于颅脑受旋转加速度和／或角加速度损伤导致的大　脑半球、胼胝体、脑干等部位轴索肿胀断裂为特征的弥漫性损伤　。　近年来，由于现代诊断技术的发展，对ＤＩＡ的诊断、治疗有了比较全　面的认识，ＤＡＩ在颅脑损伤死亡病人中占２９％～４３％，占重型颅脑损　伤的２０％。据赵盂尧报道，ＤＡｔ占同期重型颅脑损伤的１１．９％，病死　率为６２．５％。ＤＡＩ主要发生在脑的中轴、两侧大脑半球的灰质和白质　交界处、胼胝体、皮质下结构、中脑被盖、脑桥、小脑脚等部，损害的　特点是广泛性的脑挫裂伤，伴以点片状出血和水肿。组织学检查见　弥漫性神经轴索断裂，轴浆外溢。早期可以看到断裂的轴索出现回　缩球，又称轴索球。伤后３月可见小灶性坏死，轴索弯曲、肿胀和断　裂。这种弥漫性损害多难以恢复，可造成死亡、植物生存、重残或痴　呆等严重后果。其『临床特点为病情危重，昏迷时间长，伤残率和死亡　率高　。我科在Ｊ９９６年９月～２００６年２月共收治ＤＡＩ患者５３例，现　就ＤＡＩ的临床特点、诊断及治疗体会，报告如下。良好８例，中残７　例，重残５例，植物生存５例，死亡２８例。　１资料与方法　１．１一般资料奉组共５３例，男４ｌ例，女１２例，年龄８～６８岁，平均　３０岁。其中车祸伤３１例，坠落伤１６例，打击伤６例。昏迷时间：６～　２４ｈ　８例，１～３ｄ　１３例，４～７ｄ　１５例，８—１４ｄ　８例，１５ｄ以一｝二９例，最长　３４ｄ，平均为１７ｄ。人院时ＧＣＳ评分：３　５分１８例，６～８分２３例，９～ｌ２　分１２例。双侧瞳孑Ｌ散大ｌ２例，单侧瞳孑Ｌ散大约２３例。　１．２影像学资料所有病人均在伤后行ＣＴ扫描，未发现中线明显偏　移。凡伤后４ｈ内扫描的，８～２４ｈ内行再次扫描，以排除颅内迟发性血　收稿日期：２０１１－０７—１２　ｌ瓣　肿。所有病例均有散存在点状出血，有蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ）３２例，　ｌ５例病人伤后５ｈ内ｃＴ示弥漫　脑肿胀，脑室缩小。无明显征像者　１２例，有颅底骨折者１Ｏ例，点状高密度影者２６例，脑千周ｆ＝ｌ；ｌ池明显　受压者１６例。　１＿３结果死亡２８例，占５２．８％；植物生存５例，占９．４３％；中残７　例，占１３．２％；重残５例，占９．４３％；良好８例，占１５．９％；植物生存者　中有３例在伤后十天后出现睁眼昏迷。死亡原因主要为中枢性功能　衰竭、应激性溃疡消化道出血、肾功能衰竭及严重的肺部感染。手术　治疗病例中度残废２例，严重残废６例，植物状态１例，死亡ｌ１例，　死亡原因为中枢性呼吸、循环功能衰竭及应激性溃疡消化道出血。　１．４治疗方法①一般治疗：吸氧，吸痰、保持呼吸道通畅，如咳嗽反　射差、舌后坠、痰液积聚难以吸出，出现呼吸困难、低氧血症时，则　气管切开；应用冰枕和冰毯，控制体温，降低脑组织代谢速度。②保　守治疗３３例；手术治疗２０例，１３例于入院后直即行大骨瓣减　和，　或额颞极切除术，７例因治疗过程中昏迷逐渐加深，复查ＣＴ示一删　或双侧大脑半球肿胀，故行单侧或双侧大骨瓣减压和／或额颞极切除　术。③药物治疗：常规应用抗感染、止血、脱水、营养支持等冶疗，　给予神经营养及促醒药物治疗；监测血糖，维持水、电解质的平衡，注　意防治各种并发症。④高压氧治疗：在常规治疗的基础　，只要无禁　忌证，即尽早行高压氧治疗，以促进患者复苏，提高生存质量及治愈　率。　２讨论　２．１机制Ｓｔｒｉｅｈ于１９５６年首次提出ＤＡＩ的概念，它以中楸神经轴　索断裂为特征，以持续昏迷为典型临床表现。各部位脑组织因密度　和构成的差异，在外力作用下产生的运动速度不同，不同脑组织之间　存在相对运动，导致脑组织内部产生剪力应变，从而撕断神经轴索ｌ产　生ＤＡＩ［４］。近年人们注意到外力除引起原发性轴索损伤外，更多的是　导致非中断性轴索损伤，

造成轴索损伤的牵张力在绝大多数情况下　医学信息２０１１年９月第２４卷第９期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｓｅｐ．２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．９　并不会立刻扯断轴索，而是损害轴膜结构，最后才出现轴索断裂［５１。　这一发现为寻找治疗ＤＡＩ的有效方法提供一个重要的时间窗，即轴　索损伤后的数小时是决定轴索损伤的关键。因此，从理论上讲，尽早　诊断并采取行之有效的治疗并采取有效的治疗是可以终止其进行　性发展的。　２．２诊断ＤＡＩ是以伤后早期数小时至数天出现以轴索肿胀和轴索　回缩球为病理特征的原发性脑损伤。最常见的部位是胼胝体，脑干　背外侧，大脑皮质下白质和小脑上下脚。其临床特点是病情危重，昏　迷持续时间长而ＣＴ表现轻［６１。对刚入院的重型ＤＡＩ较易诊断，根据　患者：①致伤原因多为交通伤；②致伤机制为旋转加进度和威角加　进度；③生命体征变化，主要是血压心率不稳定；④瞳孔和眼球改　变，如瞳孔忽大忽小，不等大，双眼凝视，眼球分离；（５）ＧＣＳ评分为３～　５分；⑥神经系统方面检查，如大脑去皮质状态，去大脑强直，锥体束　征；⑦ＣＴ检查可能无明显征象，或有蛛网膜下腔出血，或有点状高密　度影，或脑干周围池明显受压。根据以上７项可以比较准确判断为　ＤＡＩ。对刚人院的轻中型ＤＡＩ患者诊断，需观察８ｈ以上才可判断。目　前多数学者认为，只要头部遭受具有一定加速度的暴力打击，均可　引起脑组织的神经纤维损伤而发生ＤＡＩ，这是闭合性脑外伤中的一　种原发性脑损伤　。ＤＡＩ患者的一个常见的突出特点是原发性昏迷。　但近年发现，ＤＡＩ患者也可以有中间清醒期，甚至可以表现为完全清　醒没有原发性昏迷的患者，并不意味着可以排除ＤＡＩ。ＣＴ虽然不能　直接显示轴索损伤，但可以显示出血性病灶的大小、形态和部位。　２．３治疗脑弥漫性轴索损伤是一种严重甚至是致命的损伤。据国　内资料显示［Ｓｌ，ＤＡＩ的死亡率高达２９％～４３％以上，本组为５２．８％。早　期确诊，及时采取系统的综合措施，积极救治原发伤和继发性脑损　伤是治疗的重要环节，有利于提高治愈率，降低伤残率。随着对ＤＡＩ　病理生理过程认识的加深，提倡早期阻断其中间环节，减轻或防止　继发性损害，以提高临床疗效。对于受伤当时之原发性脑组织病变，　目前我们无法采取措施逆转其病理改变，但对继发性损害，有可能　也有时间干预其发展变化。ＤＡＩ时继发性脑损害发生机制涉及很多　因素，主要包括ｃａ２十失衡、自由基、乳酸性酸中毒，兴奋性氨基酸的神　经毒性等。对脑肿胀明显和（或）出现脑疝的患者可行去骨瓣减压和／　或内减压（额颞极切除）术。本组手术２Ｏ例，大部分病例采取保守治　疗。术后及保守治疗一般采用综合疗法，包括药物、亚低温及高压氧　等。早期Ｍ　、巴比妥类药物及ｃａ　拮抗剂的应用可以降低脑代谢、　减轻细胞毒性水肿形成、拮抗弥漫性轴索损伤所引起的脑白质广泛　肿胀，颅内压增高，脑细胞损害等病理生理过程。神经营养药物的应　用在受伤早期可以透过血脑屏障嵌入细胞膜，起保护神经细胞膜的　作用，受伤后期对神经功能的恢复起明显的促进作用　。纳络酮作为　阿片受体拮抗剂，可通过拮抗阿片受体而减轻Ｂ—ＥＰ所产生的病理　效应，保护脑组织，同时可使血浆中的Ｂ—ＥＰ含量降低，从而逆转Ｂ—　ＥＰ对神经元的继发性损害作用。因此，它能有效地阻断ＤＡＩ后内源　性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损害，维持血压和脑灌注　压，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢，特别是能使昏迷和呼吸　抑制的患者快速逆转意识障碍，解除呼吸抑制作用Ｉ】ｏｌ。亚低温及高压　氧治疗的应用，可明显改善患者的预后，提高救治成功率。亚低温技　术具有显著的脑保护作用，ＤＡＩ的治疗中应用降温毯及降温帽能抑　制损伤后某些损伤因子的生成和释放，有利于防止继发损害，阻断脑　损伤后的恶性循环，并能有效的降低脑损伤后的颅内压升高，有报告　表明，轴索损伤早期轴突细胞骨架有显著的结构改变，早期亚低温处　理，能明显改善细胞骨架的异常［１１］。高压氧治疗是一种作用比较肯定　的催醒疗法，在临床治疗中可以明显缩短昏迷时间，促进苏醒，其机　制可能与高压氧的下列生物学效应有关旧。①高压氧可有效消除　ＤＡＩ后的脑水肿，改善缺氧一脑水肿之间的恶性循环；②高压氧可降　低血粘度、增加椎动脉血供，改善了处于中线部位的脑干及网状激活　系统缺氧状态，有利于改善觉醒状态和生命功能活动，促进意识的恢　复；③在高压氧条件下神经再生的速度和轴突再生的数量增多；④高　压氧能减少自由基的产生、增加细胞膜的稳定性，抑制外伤后炎症反　应，有利于休眠细胞的复活和神经功能的恢复。加强护理质量，降低　病死率，早期行康复治疗、高压氧治疗，可提高生存质量。即使应用　上述各种药物及措施，ＤＡＩ的死亡率仍很高，本组病死率５２．８％，提　高对ＤＡＩ的认识，将临床病情与影像学表现相结合，可使ＤＡＩ得以　及时诊断，在时间窗内及时采取有效的综合性治疗措施，可降低病死　率，提高生存质量，改善ＤＡＩ的预后。　参考文献：　…１赵继宗，陆峥．提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平Ｉ　Ｊｌｌ中华创伤杂志，　２０００，１６：５８３－５８４．　［２】姜曙，鞠延，贺民，等．５６例脑弥漫性轴索损伤的临床分析【Ｊ］．中华创伤杂志，　２０００，１６：５８９—５９１．　【３］江基尧，朱诚．现代颅脑损伤学［Ｍ】．第１版．上海：第二军医大学出版社，１９９９：　２１５—２２２．　［４］陈广鑫，邹咏文，刘敏．创伤性弥漫性轴索损伤的临床特征和影响预后的因　素【Ｊ］．中国急救医学，１９９６，１６（２０）：１７—１８．　［５］Ｓｔｏｎｅ　ＪＲ，Ｓｉｎｇｌｅｔｏｎ　ＲＨ，Ｐｏｖｌｉｓｈｏｃｋ　ＪＴ．Ｉｎｔｒａ－ａｘｏｎａｌ　ｎｅｕｒｏｆｉｌａｍｅｎｔ　ｃｏｍｐａｃｔｉｏｎ　ｄｏｓｅ　ｎｏｔ　ｅｖｏｋｅ　ｌｏｃａｌ　ａｘｏｎａｌ　ｓｗｅｌｌｉｎｇ　ｉｎ　ａｌｌ　ｔｒａｕｍａｔｉｃａｌｌｙ　ｉｎｊｕｒｅｄ　ａｘｏｎｓ［ＪＪ．Ｅｘｐ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００１，１７２（２）：３２０－３３１．　［６］Ｎｉｓｈｉｍｏｔｏ　Ｔ，Ｍｕｒａｋａｍｉ　Ｓ　Ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｄｉｆｆｕｓｅ　ａｘｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｈｅａｄ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ　ｏｎ　ｂｌｕｎｔ　ｉｍｐａｃｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｉｏｍｅｃｈ　Ｅｎｇ，１９９８，１２０（１）：１４０－１４７．　【７］易声禹，只达石．颅脑损伤诊治［Ｍ】．第１版．北京：人民卫生出版社，２０００：　２０１－２０８．　【８］Ｒｏｄｄｅｎ　ＦＡ，Ｗｉｅｇａｎｄｔ　Ｈ，Ｂａｕｅｒ　ＢＬ．Ｇａｎｇｌｉｏｓｉｄｅｓ：ｔｈｅ　ｒｅｌｅｖａｎｃｅ　ｏｆ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｒｅ—　ｓｅａｒｃｈ　ｔｏ　ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９１，７４（３）：６０６—６１９．　［９】陈新谦，金有豫．新编药物学［Ｍ】．第１３版　Ｅ京：人民卫生出版社，１９９２：２３７—　２３９．　［１Ｏ］匡远深．纳洛酮注射液治疗急性颅脑损伤有显效［Ｊ】．中华医学杂志，２００１，８１　（２）：１０１—１０３．　［１　ＩＩ孙晓川．轴突细胞骨架对非中断性轴索损伤的反应及在亚低温治疗后的早　期改变【ＪＪ．中华创伤杂志，２０００，１６（１０）：５８５—５８８．　［１２】宵伟忠，葛朝明，辛夷，等．高压氧治疗弥漫性轴索损伤的临床分析【Ｊ１．兰州　医学院学报，２００３，２９（１）：６２—６３．　编辑／杨倩　，…Ｊ…，…，…－ⅢＪ…－Ⅲ，…，，，Ｊ－，－－●ｍ，ｍｌ，，ｍ，，，＇，ｌｌ，，＇，，，，ｌ，ｌｌ，＇＇，，ｌｌ，＇’＇’，ｌ，＇＇ｌ　投稿小知识　标题和图表　本刊对来稿有权删改或摘要发表，如不同意删改者，请注明“请勿删改”字样。文章中各级标题依次用阿拉伯数字连续编号，　如ｌ，１．１，１．１．１，各级标题均需顶格写，均需要加小标题。文章中图、表务求少而精，且需要图序、图题、表序、表题，不能用“附表”　表示。能用文字表述得尽量不用图、表，文字、表、图三者表达切忌重复。表格要用三线表．必要时可加辅助线。