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职工工伤认定申请表

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申 请 人申请人与受伤害从业人员关系 姓 名单位名称身份证号码法定代表人（负责人）目前居住地址单位地址邮政编码邮政编码 民 族年月日联系人姓名 学 历受伤时间年月日缴费情况治疗机构职业或者工种联系人姓名确诊时间年月日诊断机构职业病名称 接触有毒有害时间月

申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。申请人签名或盖章：年月日参 加工作时间 □博士 □硕士 □大学本科 □大学专科□中等专科 □职业高中 □技工学校□普通中学 □初级中学 □小学 □其他 职工

联系方式工伤认定申请表

□已参保 □未参保职 业 病 填 写□单位 □本人 □亲属 □工会组织单 位 信 息

受伤部位工商注册地

联系方式事 故 填 写受伤害从业人员信息

时□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部□眼部 □鼻 □耳 □ 口 □颈部 □胸部□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛部□上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕□掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部□小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他

申请事项：事故伤害（患职业病）基本经过简述：受伤程度

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职工工伤认定申请表

职工工伤认定申请表

编号：

职工工伤认定申请表

申请人或单位：________________________________

受伤害职工：__________________________________

申请人与受伤害职工关系：______________________

社会保险号：__________________________________

申请人地址：__________________________________

邮政编码：____________________________________

联系电话：____________________________________

填表日期：____________________________________

劳 动 和 社 会 保 障 部 制

职工姓名 性别 出生年月

身份证号码

工作单位

联系电话

职业、工种

或工作岗位 参加工作

时间 申请工伤或

视同工伤

事故事件 诊断时间 伤害部位或

疾病名称

接触职业病

危害时间 接触职业病

危害岗位 职业病名称

家庭详细

地址

伤害经过简述（可附页）： 受伤害职工或亲属意见：

签 字

年 月 日

用人单位意见：

法定代表签字

印 章

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见

印 章

年 月 日

备注： 填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或者死亡的，按初诊时间填写。

甘肃省职工工伤认定申请表

甘肃省职工工伤认定申请表

编号：

甘肃省职工工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工姓名：

受伤害职工部位名称：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：2012年6月12日

甘肃省劳动和社会保障厅监制 职工

姓名 性

别 出生

年月日

身份证

号码 个人

电脑号

所在县（区）、乡镇（街道） 电话

工 作

单 位 邮编

单 位

地 址 电话

法 人

代 码 所在县（区）、乡镇（街道） 社保

登记证号

参加工

作时间 用工形式 职业、工种或工作岗位

事故时间 诊断时间

伤害部位

或疾病名称 职业病名称 接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位 申请工伤

或视同工伤

工伤医疗机构

受伤害经过简述（可附页）：

受伤害职工或亲属意见：

签字：

年 月 日

用人单位意见：

法定代表人签字：

（印章）

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

（印章）

年 月 日

备 注：

职工工伤(亡)性质认定申请表

职工工伤(亡)性质认定申请表

职工工伤（亡）性质认定申请表

填报单位：

姓名 性别 年龄 工种

身份

证号 住址

事故发生时间 事故发生地点

初诊

时间 程度（轻伤、重伤、死亡） 主要伤

害部位

职业病名称 接触有害物质时间 确诊

时间

工伤事故主要经过及原因简述：

现场证人（签名、手印）： 年 月 日

车间班组意见：

（签章）

年 月 日

基层单位（项目部、二级单位、分公司）意见：

负责人： （签章）

年 月 日

集团公司安委会（安全主管部门、工伤（亡）事故调查组）结案意见：

（签章）

年 月 日

填表人： 填表日期： 年 月 日

（本表一式三份，基层单位、安全主管部门、社保各一份）

工伤认定申请表（文本）

工伤认定申请表（文本）

⼯伤认定申请表（⽂本）

⼯伤是在⼯作的过程中由于⼯作的原因不⼩⼼受的伤，根据⼯伤伤害的情况可以申请⼯伤认定。那么，⼯伤认定申请表要注意⼀些什么呢?我们应该怎么处理呢?接下来店铺的⼩编为⼤家整理了⼀些有关于这⽅⾯的法律知识，希望可以帮助到您。

⼯伤认定申请表(范本)

申请⼈：

受伤害职⼯：

是否参加⼯伤保险:

社会保险登记证编号：

申请⼈与受伤害职⼯关系：

申请⼈地址：

邮政编码：

联系⼈：

联系电话：

法律⽂书送达地址：

填表⽇期：年⽉⽇

劳动和社会保障部制

职⼯姓名

性别

出⽣年⽉

⾝份证号码

联系电话

家庭住址

邮政编码

⼯作单位

邮政编码

法定代表⼈

联系电话

单位地址

职业、⼯种或⼯作岗位

参加⼯作

时间

申请⼯伤或视同⼯伤

事故时间

诊断时间伤害部位或疾病名称

接触危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

受伤害经过简述(可附页)：

⽤⼈单位应当⾃职⼯发⽣事故伤害之⽇或被诊断为、鉴定为职业病之⽇起三⼗⽇内，向市劳动和社会保障局提交⼯伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三⼗⽇。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发⽣符合《》规定的⼯伤待遇等有关费⽤由⽤⼈单位负担。

受伤害职⼯或亲属意见：

本⼈认为符合《⼯伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(⼯伤或视同⼯伤)

本⼈⾃愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次⼯伤认定过程中的各项法律⽂书的送达⽅式。(注：请在您选择的□内打√并摁⼿印。)

签字：

年⽉⽇

⽤⼈单位意见：

法定代表⼈签字：

印章

年⽉⽇

劳动保障⾏政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年⽉⽇

以上就是店铺⼩编整理的资料的全部内容，希望可以帮助⼤家更好的了解劳动仲裁⽅⾯的法律知识。如果对上述介绍还有其他疑问，欢迎来店铺进⾏法律咨询，也可以拨打店铺热线电话进⾏咨询，我们的专业律师会为您提供优质的服务。