重要设施安全检查签证记录表模板
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模板安装检查记录表页数:1
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模板施工工程验收记录表页数:2
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跨越高速跨越架搭设重要设施安全检查签证
跨越前检查
承载索锚固地锚必须按定吨位的有关规定埋设，锚线对地夹角应不大于30°
现场检查
跨越架搭设必须牢固可靠，所处位置准确，经验收合格后方可使用，并悬挂醒目的安全标志牌和验收合格牌。
现场验收
施工项目部检查结论：
施工项目经理：
年月日
监理项目部核查结论：
专业监理工程师：
年月日
重要设施安全检查签证记录
表号：SAQX-TZH-014
项目名称：XXXXXXXXXX
重要设施
名 称
XXX高速跨越架搭设
计划使用时间
XXX年XX月XX日
现场负责人
XXXX
计划停用时间
2XX年XX月01日
检查内容
检查标准及要求
检查结果
施工前项目经理、总工会同技术、安监人员到跨越点实地勘察，向高速公路管理单位申请跨越计划报告，根据现场实际跨越情况编制本跨越施工工艺及安全措施，经审批并取得主管单位同意后实施。
实பைடு நூலகம்勘察
跨越架的施工搭设和拆除由有资质的专业队伍施工。
审查分包商资质
施工前向全体施工人员进行全面、详细的技术和安全交底，使全体施工人员明确操作程序和各自岗位的职责和操作要领。
全员交底
施工人员在施工过程不得擅自穿越高速公路。
现场监护
施工前对所使用的安全防护用具、工器具、设备必须按照方案中规定的规格型号进行使用，不得以小代大。施工时所有工具及材料应在远离高速公路方向进行传递，传递过程中不得抛扔。
承载索锚固地锚必须按定吨位的有关规定埋设，锚线对地夹角应不大于30°
现场检查
跨越架搭设必须牢固可靠，所处位置准确，经验收合格后方可使用，并悬挂醒目的安全标志牌和验收合格牌。
现场验收
施工项目部检查结论：
施工项目经理：
年月日
监理项目部核查结论：
专业监理工程师：
年月日
重要设施安全检查签证记录
表号：SAQX-TZH-014
项目名称：XXXXXXXXXX
重要设施
名 称
XXX高速跨越架搭设
计划使用时间
XXX年XX月XX日
现场负责人
XXXX
计划停用时间
2XX年XX月01日
检查内容
检查标准及要求
检查结果
施工前项目经理、总工会同技术、安监人员到跨越点实地勘察，向高速公路管理单位申请跨越计划报告，根据现场实际跨越情况编制本跨越施工工艺及安全措施，经审批并取得主管单位同意后实施。
实பைடு நூலகம்勘察
跨越架的施工搭设和拆除由有资质的专业队伍施工。
审查分包商资质
施工前向全体施工人员进行全面、详细的技术和安全交底，使全体施工人员明确操作程序和各自岗位的职责和操作要领。
全员交底
施工人员在施工过程不得擅自穿越高速公路。
现场监护
施工前对所使用的安全防护用具、工器具、设备必须按照方案中规定的规格型号进行使用，不得以小代大。施工时所有工具及材料应在远离高速公路方向进行传递，传递过程中不得抛扔。
施工安全管控措施
××××工程施工安全管控措施××××××××××220kV线路工程施工项目部批准：年月日审核：年月日审核：年月日编制：年月日目录1 概述 (1)1.1 编制目的 (1)1.2 编制依据 (1)1.3 工程概况 (3)2 安全管理制度和台账 (4)2.1 制定并执行的安全管理台账 (4)2.2 安全管理制度 (5)3 作业人员管理措施 (8)3.1 作业人员准入管理措施 (8)3.2 作业人员现场培训措施 (8)3.3 作业人员行为管理措施 (8)4 施工机械及工器具管理措施 (8)4.1 施工机械及工器具准入管理措施 (8)4.2 施工机械及工器具过程管理措施 (8)5 施工技术管理措施 (9)5.1 施工方案编制及交底 (9)5.2 安全文明施工管理 (10)6 施工安全风险管理措施 (14)6.1 施工安全风险初勘及复测 (14)6.2 施工安全风险分级控制措施 (15)7 环境保护及水土保持措施 (25)7.1 防止大气污染 (25)7.2 防止水土污染和水土保持 (25)7.3 防止噪声污染 (25)8 分包安全管理措施 (26)8.1 分包队伍安全管理措施 (26)8.2 分包人员安全管控措施 (26)9 应急管理措施 (27)9.1 应急小组 (27)9.2 应急物资 (27)9.3 应急演练计划及程序 (27)10 安全检查及隐患排查 (28)11 信息管理 (29)附表：三级及以上施工安全风险识别、评估清册1 概述1.1 编制目的为进一步提高工程建设中安全文明施工管理水平，强化“以人为本”安全管理理念，规范××××××××××××××××××工程建设现场安全管理，按照国家电网公司“十二项配套政策”以及“2018版施工项目部标准化手册”的要求，实现“生命至上、安全发展”的2018年的安全主题，营造安全、环保的施工环境，保障从业人员安全与健康，实现输电线路工程安全文明施工可控、在控，特制定本方案。
2014国家标准化手册表格目录
SZLB9-SG××-×××
SZLB10
甲供主要设备开箱申请表
SZLB10-SG××-×××
SZLB11
材料试验委托单
SZLB11-SG××-×××
SZLB12
工程材料/构配件/设备缺陷通知单
SZLB12-SG××-×××
SZLB13
设备（材料/构配件）缺陷处理报验单
SZLB13-SG××-×××
SZLB14
变压器局放试验安全施工作业票
（28）
整组传动试验安全施工作业票
SAQB7-2
施工队（班组）应有并做好以下账、表、册、卡
1
安全活动记录
2
安全施工作业票
3
施工机具安全检查记录表
4
安全工具（防护用品）检查记录
5
有关安全与环境的法律法规、规程、规定、措施、文件、安全简报、事故通报等
SAQB7-3
环境管理台账
过程质量检查表
SZLB22-SG××-×××
SZLB23
工程质量问题处理单
SZLB24
工程安全/质量事件报告表
SZLB24-SG××-×××
SZLB25
工程安全/质量事件处理方案报审表
SZLB25-SG××-×××
SZLB26
工程安全/质量事件处理结果报验表
SZLB26-SG××-×××
SZLB27
SXMB16
输变电工程施工分包队伍考核评价表
SXMB16-SG××-×××
SXMB17
分包计划申请表
SXMB17-SG××-×××
SXMB18
施工分包申请表
SXMB18-SG××-×××
三
安全管理部分
SAQB1
SZLB10
甲供主要设备开箱申请表
SZLB10-SG××-×××
SZLB11
材料试验委托单
SZLB11-SG××-×××
SZLB12
工程材料/构配件/设备缺陷通知单
SZLB12-SG××-×××
SZLB13
设备（材料/构配件）缺陷处理报验单
SZLB13-SG××-×××
SZLB14
变压器局放试验安全施工作业票
（28）
整组传动试验安全施工作业票
SAQB7-2
施工队（班组）应有并做好以下账、表、册、卡
1
安全活动记录
2
安全施工作业票
3
施工机具安全检查记录表
4
安全工具（防护用品）检查记录
5
有关安全与环境的法律法规、规程、规定、措施、文件、安全简报、事故通报等
SAQB7-3
环境管理台账
过程质量检查表
SZLB22-SG××-×××
SZLB23
工程质量问题处理单
SZLB24
工程安全/质量事件报告表
SZLB24-SG××-×××
SZLB25
工程安全/质量事件处理方案报审表
SZLB25-SG××-×××
SZLB26
工程安全/质量事件处理结果报验表
SZLB26-SG××-×××
SZLB27
SXMB16
输变电工程施工分包队伍考核评价表
SXMB16-SG××-×××
SXMB17
分包计划申请表
SXMB17-SG××-×××
SXMB18
施工分包申请表
SXMB18-SG××-×××
三
安全管理部分
SAQB1
2017施工报审表签字模板
监理项目部审查意见：你方提出的预付款申请经复核，应支付金额为****万元
SZJX3：工程进度款报审表
监理项目部审核意见：你方提出的工程进度款申请经复核，与实际完成情况相符，本期间已完成工程款****万元，扣除预付款及保证金***万元，应支付款额为****万元。
SZJX5：设计变更审批单
监理单位意见：经检查，施工单位全部按照**号设计变更进行施工，工程质量满足规范和设计要求。
监理项目部审查意见：施工质量验收及评定项目划分准确、合理、全面；W、H、S点的设置有利于控制工程施工质量，三级验收责任得到落实（请施工单位严格按质量划分认真填写报验单），同意按此划分表实施，请建设管理单位审批。（注意：如果没有设置“W、H、S点”就把此项删除）
SZLX1：质量通病防治措施报审表
监理项目部审查意见：经审查，所报质量通病防治措施内容有针对性，符合本工程特点，同意执行。
总监理工程师审查意见：施工单位已按合同及设计文件完成全部施工内容，工程资料齐全、记录填写规范，并经三级自检验收合格，同意初检。
SZJX1：资金使用计划报审表
监理项目部审查意见：你方提出的工程资金使用计划经审查，满足本工程整体进度安排，符合项目管理实施规划，同意资金使用计划申请。
SZJX2：工程预付款报审表
________变电工程________阶段安全文明施工设施进场验收单
经审查，施工现场总平面布置合理；安全文明施工设施、安全标牌齐全、标准、有效，设置合理。
_________变电工程________阶段安全文明施工措施实施验收单
经审查，该安全文明施工措施的实施，符合安全文明施工总体策划方案；建立了安全文明施工管理组织，落实了责任制；施工现场总平面布置合理；安全文明施工设施、安全标牌齐全、标准、有效，设置合理；安全文明施工措施和环境保护措施有效。
SZJX3：工程进度款报审表
监理项目部审核意见：你方提出的工程进度款申请经复核，与实际完成情况相符，本期间已完成工程款****万元，扣除预付款及保证金***万元，应支付款额为****万元。
SZJX5：设计变更审批单
监理单位意见：经检查，施工单位全部按照**号设计变更进行施工，工程质量满足规范和设计要求。
监理项目部审查意见：施工质量验收及评定项目划分准确、合理、全面；W、H、S点的设置有利于控制工程施工质量，三级验收责任得到落实（请施工单位严格按质量划分认真填写报验单），同意按此划分表实施，请建设管理单位审批。（注意：如果没有设置“W、H、S点”就把此项删除）
SZLX1：质量通病防治措施报审表
监理项目部审查意见：经审查，所报质量通病防治措施内容有针对性，符合本工程特点，同意执行。
总监理工程师审查意见：施工单位已按合同及设计文件完成全部施工内容，工程资料齐全、记录填写规范，并经三级自检验收合格，同意初检。
SZJX1：资金使用计划报审表
监理项目部审查意见：你方提出的工程资金使用计划经审查，满足本工程整体进度安排，符合项目管理实施规划，同意资金使用计划申请。
SZJX2：工程预付款报审表
________变电工程________阶段安全文明施工设施进场验收单
经审查，施工现场总平面布置合理；安全文明施工设施、安全标牌齐全、标准、有效，设置合理。
_________变电工程________阶段安全文明施工措施实施验收单
经审查，该安全文明施工措施的实施，符合安全文明施工总体策划方案；建立了安全文明施工管理组织，落实了责任制；施工现场总平面布置合理；安全文明施工设施、安全标牌齐全、标准、有效，设置合理；安全文明施工措施和环境保护措施有效。
安全检查签证word资料24页
___________变电站(土建)现场施工安全条件通行签证表签证点：（工程项目开工）检查时间：年月日监理安全检查签证表(重大工序)二______变电站(电气)现场施工安全条件通行签证表签证点：(土建交付电气安装) 检查时间：年月日监理安全检查签证表(建筑物基础转序)三__________变电站(土建)现场施工安全条件通行签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(构筑物基础转序)四___________变电站(土建)现场施工安全条件通行签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(建筑物主体结构转序)五_________变电站(土建)现场施工安全条件通行签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(交通运输道路)六__________变电站交通运输道路安全检查签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(临时用电)七_________变电站临时用电安全检查签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(六氟化硫气体存放)八________变电站六氟化硫气体存放安全检查签证表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(落地式钢管脚手架)九_________变电站落地式钢管脚手架安全检查签证表签证点：检查时间：续表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(起重机械)十__________变电站起重机械安全检查签证表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(施工用气)十一_________变电站施工用气安全检查签证表变电站落地式钢管脚手架安全检查签证表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(施工用水)十二_______变电站施工用水安全检查签证表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(消防)十三变电站消防安全检查签证表变电站落地式钢管脚手架安全检查签证表签证点：检查时间：希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：1、理想的路总是为有信心的人预备着。
2、最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。
——罗曼·罗兰3、人生就像爬坡，要一步一步来。
(安全生产)SAQB安全管理台账目次
（安全生产）SAQB安全管理台账目次安全法律、法规、标准及制度等有效文件清单表号：SAQB-TZH-001 项目名称：编号：编制：审核：批准：安全教育培训记录表号：SAQB-TZH-002 项目名称：编号：填写人：日期：安全考试登记台账表号：SAQB-TZH-003 项目名称：编号：填表人：日期：安全工作会议（例会）记录表号：SAQB-TZH-004 项目名称：编号：安全活动记录表号：SAQB-TZH-005 项目名称：编号：安全检查整改通知单表号：SAQB-TZH-006 项目名称：编号：注隐患及问题照片附后，一页不够可多页。
安全检查整改报告及复检单表号：SAQB-TZH-007 项目名称：编号：注留存整改后照片作附件，一页不够可多页。
安全施工作业票A表号：SAQB-TZH-008 编号：续表安全施工作业票B表号：SAQB-TZH-009 编号：安全施工作业票使用说明（1）需要办理安全施工作业票的项目施工前，由施工负责人填写，经施工项目部技术员和安全员审查，风险等级较低的作业（《国家电网公司基建安全管理规定》附件5）由施工队长签发，风险等级较高的作业项目（《国家电网公司基建安全管理规定》附件8），由施工项目经理签发。
施工负责人通过宣读作业票的方式向全体作业人员交底，作业人员签名后实施。
（2）一张施工作业票只能填写同一作业地点的同一类型作业内容，并可连续使用至该项作业任务完成。
（3）施工周期超过一个月或重复施工的施工项目，应重新交底；如人员、机械（机具）、环境等条件发生变化，应完善措施，重新报批，重新办理作业票，重新交底。
特种作业人员登记台账表号：SAQB-TZH-010 项目名称：编号：填写人：填表日期：填写、使用说明（1）在工程开工或相关工作开展前，填写本表。
（2）施工项目部应对留存的复印件进行确认，并注明原件存放处。
（3）特种作业是指电工作业、焊接与热切割作业、企业内机动车辆作业、高处作业、爆破作业、起重、机械作业等，特种作业人员必须经过有关政府主管部门培训取证。
安全风险施工检查记录表
□符合□不符合
主要施工机具（如卷扬机、振捣机、起重设备、张力机、搅拌机等）是否在施工前已通过审查
□符合□不符合
机具现场使用中是否存在安全隐患
□符合□不符合
现场施工机具安全防护措施是否符合要求
□符合□不符合
4
现场安全防护措施
现场安全防护措施实际功能是否满足现场施工作业安全要求
□符合□不符合
现场安全措施是否符合专项施工方案
安全风险施工检查记录表
项目名称
施工单位
检查人
检查日期
风险点
风险类别
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
专项施工方案、“四步法”实施情况
是否有专项施工方案且通过审查
□符合□不符合
是否正确使用作业指导书并进行差异化分析（如有需要）
□符合□不符合
风险辨识与分析是否符合实际，预控措施是否有效；
□符合□不符合
是否正确使用施工安全作业票，签字齐全；
□符合□不符合
并检查施工项目部是否按规定召开“站班会”，三交三查是否符合要求。
□符合□不符合
2
人员持证上岗、现场监督到位情况
特种作业人员、特殊工种是否持证上岗
□符合□不符合
安全员是否到位，施工是否有监护人
□符合□不符合
3
安全工器具、主要施工机具
是否配备足够的安全工器具且在有效期内
□符合□不符合
现场施工作业人员是否按规定正确使用安全工器具
□符合□不符合
5
现场安全检查
现场是否存在违章现象或安全隐患
□存在□不存在
检查图片编号（附后）：
存ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ问题及整改要求：
被检查单位签收人员：
主要施工机具（如卷扬机、振捣机、起重设备、张力机、搅拌机等）是否在施工前已通过审查
□符合□不符合
机具现场使用中是否存在安全隐患
□符合□不符合
现场施工机具安全防护措施是否符合要求
□符合□不符合
4
现场安全防护措施
现场安全防护措施实际功能是否满足现场施工作业安全要求
□符合□不符合
现场安全措施是否符合专项施工方案
安全风险施工检查记录表
项目名称
施工单位
检查人
检查日期
风险点
风险类别
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
专项施工方案、“四步法”实施情况
是否有专项施工方案且通过审查
□符合□不符合
是否正确使用作业指导书并进行差异化分析（如有需要）
□符合□不符合
风险辨识与分析是否符合实际，预控措施是否有效；
□符合□不符合
是否正确使用施工安全作业票，签字齐全；
□符合□不符合
并检查施工项目部是否按规定召开“站班会”，三交三查是否符合要求。
□符合□不符合
2
人员持证上岗、现场监督到位情况
特种作业人员、特殊工种是否持证上岗
□符合□不符合
安全员是否到位，施工是否有监护人
□符合□不符合
3
安全工器具、主要施工机具
是否配备足够的安全工器具且在有效期内
□符合□不符合
现场施工作业人员是否按规定正确使用安全工器具
□符合□不符合
5
现场安全检查
现场是否存在违章现象或安全隐患
□存在□不存在
检查图片编号（附后）：
存ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ问题及整改要求：
被检查单位签收人员：
输变电重要设施安全检查签证记录模板
年 月 日
监理工程师检查意见
意 见：
监理工程师：
年 月 日
安 全 检 查 签 证 表
工程名称： 编号：
施工单位
检查部位
轮式起重机械
设备型号
车牌号
安全检验合格证有效期
行车证号
特种设备作业人员证号
驾驶证号
检查项目
检查要点
施工单位结果
监理意见
安全管理
起重机械管理制度是否已编制
岗位安全生产职责任是否已分解到人
工程名称： 编号：
安装单位
调试单位
移交日期
检查部位
安装交付调试
序号
检查项目
移交单位自检结果
接收单位检查结果
监理意见
01
进入作业现场交通条件是否具备
02
预留施工电源的位置、容量等是否满足要求
03
作业现场施工孔洞、沟道安全防护是否齐全
04
无关施工机械是否已移出现场
05
需交叉作业的现场位置、时间、责任人是否已明确
各润滑点润滑良好，润滑油牌号正确
机构转动正确无异响
制动器动作灵活可靠，轴联器连接良好
锚固安装正确
电气系统检查
供电系统由专用配电箱单独控制
仪表、照明、报警系统完好、可靠
控制、操作装置灵活可靠
过载、短路、失压、过流和零位保护等保护齐全，紧急开关符合要求
接地可靠，接地电阻值符合要求
保险装置检查
重量限制器灵敏可靠
安全距离外电保护
现场与高压线安全距离和防护措施是否满足规范要求
支、干线架设
直埋电缆埋深是否满足要求（）
架空线路架设高度是否满足要求（）
安全标识与防护是否齐全、规范
监理工程师检查意见
意 见：
监理工程师：
年 月 日
安 全 检 查 签 证 表
工程名称： 编号：
施工单位
检查部位
轮式起重机械
设备型号
车牌号
安全检验合格证有效期
行车证号
特种设备作业人员证号
驾驶证号
检查项目
检查要点
施工单位结果
监理意见
安全管理
起重机械管理制度是否已编制
岗位安全生产职责任是否已分解到人
工程名称： 编号：
安装单位
调试单位
移交日期
检查部位
安装交付调试
序号
检查项目
移交单位自检结果
接收单位检查结果
监理意见
01
进入作业现场交通条件是否具备
02
预留施工电源的位置、容量等是否满足要求
03
作业现场施工孔洞、沟道安全防护是否齐全
04
无关施工机械是否已移出现场
05
需交叉作业的现场位置、时间、责任人是否已明确
各润滑点润滑良好，润滑油牌号正确
机构转动正确无异响
制动器动作灵活可靠，轴联器连接良好
锚固安装正确
电气系统检查
供电系统由专用配电箱单独控制
仪表、照明、报警系统完好、可靠
控制、操作装置灵活可靠
过载、短路、失压、过流和零位保护等保护齐全，紧急开关符合要求
接地可靠，接地电阻值符合要求
保险装置检查
重量限制器灵敏可靠
安全距离外电保护
现场与高压线安全距离和防护措施是否满足规范要求
支、干线架设
直埋电缆埋深是否满足要求（）
架空线路架设高度是否满足要求（）
安全标识与防护是否齐全、规范
安全检查签证
___________变电站(土建)现场施工安全条件通行签证表签证点：（工程项目开工）检查时间：年月日监理安全检查签证表(重大工序)二______变电站(电气)现场施工安全条件通行签证表签证点：(土建交付电气安装) 检查时间：年月日监理安全检查签证表(建筑物基础转序)三__________变电站(土建)现场施工安全条件通行签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(构筑物基础转序)四___________变电站(土建)现场施工安全条件通行签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(建筑物主体结构转序)五_________变电站(土建)现场施工安全条件通行签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(交通运输道路)六__________变电站交通运输道路安全检查签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(临时用电)七_________变电站临时用电安全检查签证表签证点：检查时间：年月日监理安全检查签证表(六氟化硫气体存放)八________变电站六氟化硫气体存放安全检查签证表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(落地式钢管脚手架)九_________变电站落地式钢管脚手架安全检查签证表签证点：检查时间：续表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(起重机械)十__________变电站起重机械安全检查签证表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(施工用气)十一_________变电站施工用气安全检查签证表变电站落地式钢管脚手架安全检查签证表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(施工用水)十二_______变电站施工用水安全检查签证表签证点：检查时间：监理安全检查签证表(消防)十三变电站消防安全检查签证表变电站落地式钢管脚手架安全检查签证表签证点：检查时间：宣传教育培训、防火档案及消防法律文书、消防预案及演练记录火灾事故记录、消防工作奖惩记录对存在的火灾隐患应及时消除，在未消除之前，应落实防范措施，保障消防安全监理项目部：(章) 参加检查人员：施工项目部：(章) 参加检查人员。
合集 Q／GDW 10248.8-2016-电力线路工程施工安全强制性条文执行检查记录表 表6-表9
表6 电力线路工程施工安全强制性条文通用要求执行检查记录表
表6 电力线路工程施工安全强制性条文通用要求执行检查记录表
表6 电力线路工程施工安全强制性条文通用要求执行检查记录表
表7 电力线路工程基础施工安全强制性条文执行检查记录表
表8 电力线路工程杆塔施工安全强制性条文执行检查记录表
表9 电力线路工程架线施工安全强制性条文执行检查记录表
表9 电力线路工程架线施工安全强制性条文执行检查记录表。