2015年年度检查汇报材料

1 ****骨科医院

2015年度医疗质量与服务管理工作汇报

尊敬的市卫计委、县卫计局领导、各位专家，上午好！

2015年3月，****市等级医院评审专家组按照《四川省二级骨科医院评审标准（2014版）实施细则》，本着“客观、公正、认真负责”的态度对我院创建二级乙等骨科医院工作进行了评审验收。专家们深入科室，认真评审，悉心指导，他们认真负责的工作态度，严谨求实的工作作风，给我们树立了榜样。

评审反馈会上，专家组对我院全面深化内涵建设，持续改进医院管理、医、药、护、技服务水平、医院感染防控工作中，努力做到有过则改、改而不懈的工作态度给予表扬，对我院饱满的工作热情、良好的医德医风以及院领导对等级医院的创建工作的大力投入表示肯定，同时也客观地指出了目前存在的诸多问题。我们已按照《标准》及专家组评审意见落实了整改，取得了显著的成效。

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善持续改进的过程，我院在巩固和深化“二级乙等骨科专科医院”创建成果的基础上，认真落实整改专家组评审中发现的问题，以PDCA循环的方式逐步整改提高；同时结合我院的实际情况对创建中做得不足的地方再次梳理，逐一整改。牢固树立“以病人为中心”，以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆地首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面我将对

2 我院2015年度医疗质量与服务的管理工作向各位领导、专家详细汇报。

一、落实专家组意见，实施整改措施

对等级医院评审会上专家组通报的意见，院领导班子引起高度重视并进行了研究分析，对照《标准》并结合我院实际情况，立即落实整改措施，于2015年3月10日下发了《****骨科医院关于落实整改****市医院等级评审专家组“二乙”评审意见的通知》。并于2015年3月16日下午组织召开了全院职工大会，对“二乙”创建工作进行了总结，对本次达标创建工作中存在的问题一一列举并明确整改任务、职责及相关要求。并于2015年5月31日前基本完成了整改工作。将2015年列为医院持续改进年。

1、医院“二乙”创建领导小组负责全院的整改及持续改进方案制定，组织实施，督查指导，考核评价；创建办公室负责整改及持续改进的协调、资料收集及其它工作。

2、责任科室负责整改措施落实情况的追踪考核评价；今年已经坚持做到了每月有检查、考核、评价，季度、半年度有总结，并在总结基础上制定持续整改落实措施。

3、将整改任务落实情况及效果作为年度考评、绩效考核依据。

4、近期能整改的问题，立即整改；近期不能整改到位的纳入医院及科室发展规划，制定整改计划。

二、以评促改，以评促管、持续改进

我们决心将提高医院综合管理、提高医疗质量并持续改进作为今后发展的一项重要工作任务，做到持之以恒、坚持不懈。以《标

3 准》和每次上级部门及专家意见为蓝本，以打造一流的二级乙等骨科专科医院为目标，以提升医疗技术水平、优化服务流程、增强医院核心竞争力为重点，持续改进、加快发展。主要整改措施如下：

（一）医院管理

1、强化依法执业意识，进一步规范医务人员执业行为

（1）加强医疗卫生管理法律法规的培训工作。严格执行职工法律法规培训制度，今年上半年已组织全员学习并掌握医疗卫生法律法规及卫生行政部门颁布的重要规章制度，提高了全员知晓率；在普遍教育的基础上，由医务科牵头，有针对性地开展了分类、分级专题性法律法规知识培训教育。

（2）认真贯彻《医疗机构管理条例》《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》等重要法律法规规章，严格机构准入、人员准入、技术准入、设备耗材准入；进一步健全执业管理制度，做好各项准入的动态管理，实行医务人员不良执业行为积分管理，加强医务人员执业资质授权及再授权管理，坚决做到依法行执业、规范执业。

（3）严格执行医院诊疗常规、质量标准、技术规范。

（4）清理、规范医院诊疗科目，根据国家法律法规、规章政策，进行学科建置。

2、健全完善规章制度，加强医院内涵建设

（1）根据《标准》及新形势、新任务、新要求，适时更新、修订了医院规章制度、工作人员职责。按照医疗卫生管理法律法规规

4 章，进一步清理了近年来医院制定的各类管理办法、方案、预案、实施细则等，对不符合要求的制度适时修订完善；保证医院管理制度、办法、工作人员职责与国家法律、法规，卫生政策的一致，并对制度的定期培训、落实、监管有内涵、本质提高。把医院管理重点放在日常运行、落实上，确保制度、职责的有效执行。

（2）对各种预案实事求地进行了演练，通过演练提高全员医护人员对突发事件、大规模救援等有实际的救治能力、团队协作能力有所提升。

（3）定期开展了全员的灾害脆弱性分析。对其的风险性评估，包括发生的概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持。加强院科两级管理体系建设。以强化院科两级分级管理、分级负责制为重点，进一步划分管理职能，理顺管理关系，规范管理流程，健全协调机制，完善目标责任管理运行机制、管理评价及考核办法，健全完善院科两级管理体系。

3、加强人力资源配置。对医、药、护、技及职能部门人员配备制定人才引进及培养计划，满足管理及临床工作需要；对医、药、护、技等部门的高级、中级、初级人员合理搭配，形成技术力量梯队服务于临床。

4、完善了病人分类投诉管理办法。明确了医院办公室为医院投诉管理办公室，医务科科长任办公室主任。要求定期对各科室投诉进行汇总及分析，并下发各部门通报，落实奖惩，并持续改进。

5、制定了医院发展规划。结合实际、实事求是的对下一个评审周期的医院发展进行规划，不好高骛远、一步一个脚印、脚踏实地

5 的完成医院制定的每一小步计划，有落实、有检查、有持续整改方案。

6、完善科目设置。认真清理了医院目前许可开展的科目，根据实际需要进行增减，如减少了妇幼保健科目的设置。

7、加强了消防管理。对医院欠缺的消防设施设备不断地进行了完善，对灭火器的数量、位置摆放、效期的管理落实专人负责，定期检查、通报并整改，今年新增并跟换了15个灭火器，增加了12个应急指示牌及应急照明灯，同时对我院二楼、四楼的违规彩钢板进行了拆除与改建。

8、规范了医院监控图像查阅管理权限。我院已下发相关制度，并组织人员学习，对监控查阅的审批、查阅流程进一步规范，做到了调阅有许可、查看有记录。

9、加强了设施设备的管理。再次明确了设备科的职责，对全院的设施设备准确性、可靠性定期检查，同时对每种医疗设备进行了定期的培训。对DR、CT、MRI、彩超等大型设备使用前的岗前培训工作落实，对其设备、人员资质及医疗技术的准入、上岗证的配备等做到规范化、流程化、标准化。

10、信息化建设。目前我院仅有HIS系统，对院内数据共享、LIS系统、远程诊疗系统等信息化建设的投入列入医院下一步规划建设内容。

（二）医疗质量管理

1、积极加强了急诊科、麻醉科、各临床科室人才梯队建设。我院今年度引进了一名外壳副主任医师、影响副主任医师。同时配备

6 高级职称医师做主任。积极培养、引进各专业、各职称人员，同时对部分二类医疗技术做了备案登记，并已向省卫计委提交了大型医疗设备的配置许可申请。

2、医疗质量管理。每季度开展了医疗质量分析讨论会，各职能部门、临床医技科室及其质量控制小组能运用质量管理工具来体现持续改进，职能部门、质控小组要充分的履行各自岗位职责。

3、对标准中各个条款更加深入理解，并能够用充分的支撑材料来体现内涵。对需要监管的内容加强监管力度，以下一个年度为持续质量改进周期，来体现我院改进的成果。

4、加强病历质量管理。将《2010版病历书写基本规范》列为医务科及科室的三基培训计划，杜绝仿签、代签的情况出现，一经发现，对当事人、当事科室给予严惩。另，每月根据《****骨科医院病历质量评定标准》进行病历质量评定和病历讨论，对病历未达标的科室和个人进行公示和处罚，并将考核结果与科室医疗质量管理、绩效分配挂钩，与科室主任及医师个人的绩效分配和年度考核挂钩。

5、手术、麻醉医师资格准入。对手术医师、麻醉医师的相应手术级别实行准入制度，加强授权与再授权的动态管理。对医院的手术类别、医师的手术级别、医师的麻醉药品处方权、抗生素的权限管理以及药品调配权的管理均要进一步规范、加强。

6、加强医技科室人员资格准入。在2015年里，将医技人员引进列为医院年度计划，通过培养、进修、引进等方式来加强医技队伍建设。同时，明确医技与出报告人员职责，如杜绝放射投照人员不得在报告单上签字等违规行为。

7 7、深化了十大安全目标管理。对医疗安全不良事件的制度、流程规范化，有针对性的定期对发现的不良事件有分析、整改；对危机值的制度、流程及相关要求深入的培训，不要停留在文件制度本身，而是将其作为执行的依据、考核的标准、改进的方向。

（三）护理管理

1、护理人才梯队建设。目前医院护理梯队存在缺陷，无中高级职称护理人员，且目前护理队伍素质有待提高，同样将护理队伍建设纳入医院发展计划，通过培养、引进、培训学习等方式强化护理队伍。

2、加强了护士培训，认真落实护理核心制度。选派护理人员参加进修、短期培训或自学等形式；学习掌握新业务、新技术；加强护理查房、危重疑难病人讨论，输血管理，提高解决护理问题的实际工作能力，按照不同层次的需求院内各科或各专业每季度安排1次理论讲座或技术操作培训，根据培训的内容指定各层护理人员参加，其他护理人员可选择参加培训，培训后进行考试考核，各层护理人员能掌握相应的知识及技能，全面提升护理人员的综合素质。

2、加强专业素质的培养，提高质量水平。针对个别护理人员内涵质量差，护理记录不规范的现象，护理质量管理委员会组织对护理记录的规范及标准进行再修订规范，尤其是有针对性使用专科护理记录表格老化，对修订后的标准规范进行专项培训，同时加强对护理记录的质量控制，通过自控、科控、院控的三级控制不断提高护理记录书写的内涵质量。

3、加强指导督查，充分利用管理工具。护理质量管理委员会对

8 部分科室采用定期和不定期的方式到科室蹲点，指导、督查护理工作，尤其注重对特殊区域的管理、加强考核力度，将各项制度、规范落实在质量考核标准中，通过检查—反馈—整改，使护理质量得以持续提高。

4、进一步加强患者十大安全目标工作中不良事件、跌倒坠床、压疮、患者共同参与医疗安全、查对制度等的落实，对防止不良事件的发生以在病房走廊、洗手间等处设置扶手，在地湿路滑的地面辅胶垫子防滑等，按计划购买了气垫床，气垫圈，减少褥疮的发生，进一步增强医院安全管理工作。

（四）院感管理

今年我院多次组织人员到简阳市人民医院学习，把院感的防控作为重中之重的工作，坚持资料与行动的一致性，记录了我们所做的，做好了我们所记录的。在本月10日，县卫计局组织相关专家组到我院进行全县性的院感管理专项检查，我院以91分的优异成绩得到了县卫协及张慧英科长的高度赞扬。虽然取得了一点小小的成绩，但我院仍然会从以下几点持续做好院感的防控工作。