生命体征测量操作流程

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护士培训教材之：

体温、脉搏、呼吸、血压 测量

技术操作、流程与护理

第一讲：生命体征监测技术操作

一、体温的测量

（一）目的

1、测量、记录患者体温。

2、监测体温变化，分析热型及伴随症状。

（二）实施要点

1、评估患者：

(1)询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。

(2)评估患者适宜的测温方法。

2、操作要点：

(1)洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。

(2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。

(3)测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5—10分钟后取出。

(4)测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后取出。

(5)测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。

(6)读取体温数，消毒体温计。

3、指导患者：

(1)告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。 第 2 页 共 10 页 (2)根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。

（三）注意事项

1、婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。

2、如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。

3、发现体温和病情不符时，应当复测体温。

4、极度消瘦的患者不宜测腋温。

5、如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。

二、脉搏的测量

（一）目的

1、测量患者的脉搏，判断有无异常情况。

2、监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。

（二）实施要点

1、评估患者：

(1)询问、了解患者的身体状况。

(2)向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。

2、操作要点:

(1)协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或者桌面。

生命体征测量操作流程

主 流 程 操 作 流 程 要 点 说 明

核对

评估 1、 患者年龄、病情、意识、临床表现、伤口情况、治疗及用药反应

2、 患者测量前有无影响生命体征的饮食及运动（如剧烈运动、哭闹、进食、冷饮料、冷热敷、洗澡、坐浴及灌肠等）

3、 患者测量部位情况及肢体功能

4、 患者合作程度、自理程度

5、测量工具状况（体温计、电子体温计、血压计）

6、婴幼儿：测量手臂直径

7、 有无胸部手术史、外伤史及胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物

告知 1. 测量的目的、方法、配合技巧及注意事项

2. 婴幼儿、意识不清或不合作者测T时，应专人守护，防止发生意外

1. 医嘱或护嘱

2. 患者床号、姓名、手腕带

1. 测量部位：口腔、腋窝、肛门、外耳道等，新生儿还可测量背部、颈下、腹部、腹股沟

2. 不宜测口温：婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者；不宜测腋温：腋下有创伤、手术、炎症、出汗多者等；不宜测肛温：腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者

3. 测量前有进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和活动时、采取降温措施后，应30分钟后测量体温；

4. 为偏瘫患者测量脉搏。应选择健侧肢体

5. 避免在静脉输液的肢体测量血压，如患者曾作腋窝淋巴结清扫术（如乳腺癌根治术）或动静脉瘘术（用于透析）应避免在该肢体测量血压。

6. 避免在有外伤、偏瘫、麻痹或有PICC置管的肢体上测量血压

1. 环境：安静、温度适宜

2. 操作者：洗手、戴口罩

3. 选择合适的测量工具和测量方法

4. 物品：体温计（电子体温计、肛严格执行查对制度，确认患者。

检查测量工具是否完好

1. 体温计：测量前，体温计汞柱必需甩至35℃以下（用手腕力量）

2. 血压计：选择合适的测量袖带

准备

测量呼吸：

1. 患者取自然体位，护士保持诊脉手势，似诊脉状、观察胸腹起伏，计数30s，乘以2.

生命体征的测量（流程及口述内容)

各位老师好，我是×号考生，今天我要操作的是生命体征的测量，目的是为了更好滴了解和监测患者的病情，用物已处于备用状态，请问老师我可以开始了吗？接到医嘱为1号床张三进行生命体征的测量，核对床头卡（口中默念：1床张三住院号12345)您好，我是您的责任护士能告诉我一下你的床号和姓名吗（等几秒)看一下你的腕带。张三啊，由于你刚入院，常规要对你测量一下生命体征，生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压，目的是更好的了解和监测你的病情，您待会能配合我一下嘛。

患者评估：您腋下做过手术吗？让我来检查一下你的腋下皮肤情况（皮肤都是完好的），再让我来检查一下你的前臂皮肤情况（嗯也是完好的），您可以像我这样活动一下双上肢嘛（上臂和前臂活动一下），您30分钟内有没有剧烈活动比如跑步爬楼梯？有没有进食过冷过热的食物呢？有没有洗澡、冷敷或者热敷？有没有情绪激动或者焦虑呢？都没有是吧，那您在床上稍微休息一下我去准备一下用物。

环境评估：病室环境安静整洁，温湿度适宜，光线适中。

护士评估：护士衣帽整洁，洗手戴口罩。

用物评估：已消毒的体温计完好无破损，水银无裂痕可以使用。血压计袖带完好无破损可以使用，（打开血压计水银开关）血压计水银在“0”刻度线上，(驱进袖带内空气开始大气）发现血压计水银无断层，袖带无漏气可以使用。评估完毕讲用物处于备用状态。

携带用物至床旁，二次核对患者基本信息(1床的张三住院号12345.…）张三啊，马上就要给你测量生命体征了，您现在这个体位还算舒适吗（摆好体位后)让我来帮您擦一下腋下的汗，将体温计正确放入腋下。雨欣啊 你不量体温的这个手臂有没有受过伤啊（此时变问话边测量脉搏，以免直接告诉患者开始测量脉搏了让患者激动心率升高）一手摸脉搏一手看时间，30s后摸脉搏的手不动同时观察呼吸次数，测量完毕告诉患者数值。（比如脉搏78呼吸16都是正常的请不要担心）接下来测血压，将袖带绑在距时窝两横指处(约2~3cm)松紧以插入一指为宜。听诊器放于肱动脉搏动最明显处，打开血压水银开关，关闭袖带开关开始平稳充气，当听诊器中肱动脉搏动消失后水银再上升20~30mmhg时停止充气，然后缓慢放气（以每s下降4mmhg 为宜）放气完毕告诉患者血压值，将血压放回治疗车上后将患者体温计取出并再次擦拭患者腋下，读数后告诉患者数值，嘱患者各项生命体征正常，不用担心，整理床单元安置患者体位，护士洗手记录。终末处理：将使用过的体温计放入有效氯中浸泡30分钟，血压计用酒精擦拭，血压计袖带应定期消毒更换，其他垃圾按生活垃圾和医疗垃圾分类处理。

29 生命体征测量操作流程及评分标准

（一）操作流程

操作流程 操作方法

准备

查对、解释

测量体温

测量脉搏

测量呼吸

侧血压

安置患者

记录

用物处置 ·护士：着装整洁，举止端庄，洗手，戴口罩

·用物：托盘、体温计（点数、查表）、血压计（合适的袖带）、听诊器、手表、纱布、记录纸、笔、直肠测温另加润滑剂、手套、卫生纸、手消毒凝胶

·查对患者床号、姓名、腕带

·评估患者病情、治疗情况、基础体温和血压、合作程度

·向患者解释目的，取得配合

·协助患者取合适卧位

·腋温：擦干腋下，将体温计贮汞端放于腋窝深处，嘱患者屈臂过胸夹紧，10分钟后取出，擦净，读数，记录

·口温：将贮汞端斜放于患者舌下热窝处，嘱患者闭口勿咬体温计，3分钟后取出，擦净，读数，记录

·肛温：暴露肛门，润滑贮汞端，将体温计插入肛门3～4cm，扶持固定，3分钟后取出（一般用于婴幼儿），擦净，读数，记录

·将患者手臂放于舒适体位，腕部舒展，护士的示指、中指、无名指的指端轻触桡动脉搏动，计数30秒（发现节律异常测10分钟）

·护士测量脉搏的手不动，看患者胸腹部起伏，一起一伏为1次，计数30秒（发现异常测1分钟）

·卷袖露臂掌心向上，肘部伸直

·被测肢体、血压计零点、心脏在同一水平

·打开汞槽开关，驱尽袖带内空气

·缠袖带于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧合适

·戴听诊器，触及肱动脉搏动后，将听诊器胸件紧贴肱动脉博动处，一手轻压固定，另一手关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高20mmHg；以每秒4mmHg速度放气，双眼平视汞柱所指刻度，读取收缩压和舒张压读数

·松开袖带，排余气，关气门，整理袖带放盒内，血压计盖右倾45°，关汞槽开关，盖盒盖

·协助患者穿衣，取舒适卧位

·整理床单位

·洗手，正确记录体温、呼吸、脉搏、血压测量值

·携用物回治疗室，正确消毒体温计、血压袖带