心脏和大血管疾病的CT表现及诊断
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心脏和大血管疾病的CT表现及诊断
CT扫描尤其是CT血管造影不仅能显示大血管腔内形态改变及附壁血栓，且能显示大血管壁及其与邻近结构的关系，尤其对主动脉瘤和主动脉夹层的诊断具有重要意义。CT对心包病变检查优于其他影像检查方法，诊断心包积液和缩窄性心包炎的敏感性和准确性较高。但CT对心脏瓣膜病变、心肌病变、先天性心脏病等疾病的诊断还不如心脏超声和MRI。随着多层螺旋CT的应用，CT在心脏疾病(如冠心病等)的诊断方面已有较大的发展。
1 主动脉瘤
胸腹主动脉某部病理性扩张膨大称为主动脉瘤。主要病因是主动脉粥样硬化，其他原因包括感染、创伤、先天性、大动脉炎、梅毒与马方综合征等。多发生于老年人，男性多见。
1.1 病理与临床
主动脉瘤是由各种病因使血管壁纤维成分受损，血管壁失去弹性而变得脆弱，加之长期高压血流冲击，血管逐渐膨胀扩大形成动脉瘤。按病理与组织结构分为真性与假性两类。真性动脉瘤由动脉壁的三层组织结构组成；假性动脉瘤为动脉壁破裂后由血肿与周围包绕的纤维结缔组织构成。动脉瘤的大小对于预后具有重要意义。随着动脉瘤的增大，破裂的危险性增大。据有关资料统计，当瘤体直径在5～10cm时，破裂的危险性约为10％；当其直径大于10cm时，破裂的可能性达50％左右。
临床上大多数患者无明显症状，仅为胸透或胸片检查时偶然发现。当动脉瘤增大压迫周围器官时可产生症状，尤其是主动脉弓动脉瘤症状较明显。压迫气管和食管可引起气促和吞咽困难；压迫胸骨或胸椎体可引起胸背部疼痛；压迫上腔静脉可引起面部浮肿等。如动脉瘤急剧增大破裂可产生剧痛，甚至引起休克。
1.2 CT表现
1.2.1 主动脉管径扩大 正常升主动脉宽径约3cm，降主动脉宽径约2.5cm，如局部扩大的主动脉管径大于4cm，或与邻近主动脉管径比较超过其1/3者，可诊断为主动脉瘤。多层螺旋CT血管造影三维容积重建有助于观察主动脉瘤的整体形态。
1.2.2 管壁周边性钙化 正常主动脉壁的厚度为2～3mm。动脉瘤的动脉内膜粥样钙化为周边条状或蛋壳状钙化。这一征象对动脉瘤与主动脉夹层的鉴别诊断具重要价值。
1.2.3 附壁血栓形成 在主动脉瘤内常存在附壁血栓，增强扫描动脉瘤明显强化，而附壁血栓呈新月形、半月形或环形低密度充盈缺损。部分病例在血栓内可有不规则条状、斑片状钙化灶形成，需注意与主动脉夹层的内膜钙化内移相鉴别。CT能正确地反映主动脉瘤的大小和附壁血栓的存在，这是CT检查比主动脉造影的优越之处。
1.2.4 主动脉瘤破入周围脏器 如在复查中动脉瘤突然增大为发生破裂的先兆，应提高警惕。主动脉瘤破裂表现为主动脉周围组织间的脂肪界面模糊或消失，纵隔、心包积液以及胸膜腔积液，积液的密度较高，CT值常在30HU以上。主动脉瘤破裂者由于病情危重，常不能做CT增强扫描，故应仔细寻找动脉瘤周围组织血肿征象。
1.3 诊断与鉴别诊断
一般CT平扫与增强即可见主动脉瘤的大小、形态、部位及瘤体与周围结构的关系。
如用多层螺旋CT动态增强扫描能清楚显示瘤壁钙化、附壁血栓、主动脉瘤渗漏或破入周围组织脏器等。
2 主动脉夹层 主动脉夹层过去曾称为夹层动脉瘤，主要病因为主动脉粥样硬化、动脉中层囊性坏死、马方综合征及外伤等。多发生于40～70岁的高血压和主动脉粥样硬化患者。
2.1 病理与临床
主动脉夹层的病理基础是由各种病因引致主动脉壁中膜弹力组织和平滑肌病变，在高血压或其他血流动力学变化的作用下，内膜撕裂，血液破入中膜，将主动脉壁分为双层，形成主动脉壁间血肿。约90％的病例在动脉内膜有一个破口，血肿将中膜撕裂、剥离，形成假腔并不断向远端延伸，甚至可累及髂股动脉，形成所谓“双腔”主动脉。部分因血栓闭塞破口或中膜内出血而无破口者，称主动脉壁内出血。
主要临床表现为突发性剧烈胸痛，疼痛向前胸、背部或腹部放射，严重者可发生休克。夹层血肿累及或压迫主动脉主支时肢体血压、脉搏不对称，如血肿外穿可有杂音和心包填塞征。慢性者可无临床表现。本病发病率虽低，但死亡率较高。
2.2 CT表现
2.2.1 主动脉管径增大 升主动脉或降主动脉局限性或广泛性增粗，与正常血管段移行性分界。
2.2.2 内膜钙化内移 平扫示内膜钙化距离主动脉壁外缘5mm以上，内膜钙化内移的显示率约占20％，此征象具诊断价值。但需与主动脉瘤内血栓钙化鉴别。
2.2.3 撕裂的内膜片显示 在增强 CT图上，内膜片多显示为平直或弯曲的线条状透亮影，内膜片显示率为90％以上。撕裂内膜片的显示对诊断具决定性意义。多层螺旋CT血管造影多平面重建能很好地观察撕裂内膜片的累及范围。
2.2.4 真假两腔的显示 增强后真假两腔可同时显影，或假腔的强化与排空比真腔稍延迟。通常真腔较小，受压变形，而假腔较大。
2.2.5 血栓形成 血栓多位于假腔内，多呈新月形，增强扫描时血栓不强化。偶有假腔完全被血栓充满，而造成诊断上的困难。
2.2.6 内膜破口显示 真腔与假腔相通处即为内膜破口。多位于病变近端，表现为真假两腔的内膜片中断。普通CT难以显示主动脉夹层的破口，多层螺旋CT血管造影多平面重建则大大提高了破口的显示率。
2.3 诊断与鉴别诊断
CT是诊断主动脉夹层的一种可靠无创性检查技术，可多次重复，尤其是对于保守治疗的病例及手术后随访十分有用，但仍有局限性，如不能较好地显示内膜破裂口、再入口等。主动脉夹层的CT特点鲜明，一般不用与其他疾病鉴别。
参 考 文 献
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