入户问卷调查表

调查对象： [调查对象姓名/身份]

调查地点： [具体地址]

调查时间： [调查日期]

调查员： [调查员姓名]

备注： [如有特殊事项或背景信息]

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一、基本信息

1. 姓名： ______________

2. 性别： ______________（男/女）

3. 年龄： ______________

4. 职业： ______________

5. 家庭人口： ______________

6. 居住年限： ______________

二、家庭经济状况

1. 家庭年收入： ______________（元）

2. 主要收入来源： ______________（如：工资、经营、退休金等）

3. 家庭负债情况： ______________（如有负债，请说明负债金额及来源）

4. 是否享受国家扶贫政策： ______________（是/否）

三、住房条件

1. 住房类型： ______________（如：自有住房、租赁住房、公租房等）

2. 住房面积： ______________（平方米）

3. 住房设施： ______________（如：水电、燃气、网络等）

4. 住房维修状况： ______________（如：良好、一般、较差） 四、教育状况

1. 受教育程度： ______________（如：小学、初中、高中、大学等）

2. 家庭成员受教育程度： ______________

3. 子女教育状况： ______________（如：是否就读、就读学校等）

五、健康状况

1. 家庭成员健康状况： ______________（如：良好、一般、较差）

2. 是否患有慢性病： ______________（是/否）

3. 是否接受过医疗服务： ______________（是/否）

六、社会参与

1. 是否参与社区活动： ______________（是/否）

2. 参与社区活动类型： ______________（如：文化活动、公益活动、志愿服务等）

尊敬的居民：

您好！为了更好地了解辖区居民的生活状况、社会治安需求和满意度，我们特开展此次入户调查。您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提高服务质量。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别：

（1）男

（2）女

2. 您的年龄：

（1）18岁以下

（2）18-30岁

（3）31-45岁

（4）46-60岁

（5）60岁以上

3. 您的居住时间：

（1）1年以内

（2）1-3年

（3）3-5年

（4）5年以上

二、社会治安状况

4. 您认为辖区社会治安状况如何？

（1）非常好

（2）较好

（3）一般 （4）较差

（5）很差

5. 您是否了解以下治安防范知识？

（1）是

（2）否

（ ）防火

（ ）防盗

（ ）防抢

（ ）防骗

（ ）防暴

6. 您是否参与过以下治安防范活动？

（1）是

（2）否

（ ）邻里守望

（ ）社区巡逻

（ ）义务宣传

（ ）其他

三、派出所工作评价

7. 您对派出所的整体形象满意吗？

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意 （5）非常不满意

8. 您对派出所的服务态度满意吗？

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

9. 您对派出所的服务效率满意吗？

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

10. 您对派出所的服务规范满意吗？

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

11. 您对派出所的服务环境满意吗？

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般 （4）不满意

（5）非常不满意

12. 您对派出所的勤政廉洁满意吗？

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

（5）非常不满意

13. 您对派出所“最多跑一次”落实情况满意吗？

（1）非常满意

（2）满意

（3）一般

（4）不满意

尊敬的业主/住户：

您好！为了更好地了解您对我们小区物业服务的满意度，以及收集您对小区环境、设施、服务等方面的意见和建议，以便我们持续改进工作，提升物业服务水平，特开展此次入户调查。您的宝贵意见将对我们至关重要。请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的姓名：（请填写真实姓名）

2. 您的住址：（请填写详细住址）

3. 您的联系方式：（请填写手机号码或电子邮箱）

4. 您的性别：（ ）男 （ ）女

5. 您的年龄：（ ）

（ ）25岁及以下 （ ）26-35岁 （ ）36-50岁 （ ）51岁及以上

二、小区环境

6. 您对小区绿化环境的满意度如何？

（ ）非常满意 （ ）满意 （ ）一般 （ ）不满意

7. 您认为小区公共设施（如健身器材、儿童游乐场等）的配置是否合理？

（ ）非常合理 （ ）合理 （ ）一般 （ ）不合理

8. 您对小区环境卫生状况的满意度如何？

（ ）非常满意 （ ）满意 （ ）一般 （ ）不满意

三、物业服务

9. 您对物业安保服务的满意度如何？

（ ）非常满意 （ ）满意 （ ）一般 （ ）不满意

10. 您对物业保洁服务的满意度如何？

（ ）非常满意 （ ）满意 （ ）一般 （ ）不满意 11. 您对物业维修服务的满意度如何？

（ ）非常满意 （ ）满意 （ ）一般 （ ）不满意

12. 您对物业客服服务的满意度如何？

（ ）非常满意 （ ）满意 （ ）一般 （ ）不满意

四、其他意见与建议

13. 您认为小区物业管理中存在哪些问题？（可多选）

（ ）物业管理费过高 （ ）服务态度差 （ ）设施设备老化 （ ）停车难

（ ）公共区域维护不及时 （ ）其他（请注明）：__________

14. 您对小区物业管理有哪些改进建议？（可多选）

（ ）加强绿化养护 （ ）增加公共设施 （ ）提高服务态度 （ ）降低物业管理费

海盐县居民家庭经济状况入户调查表

一、共同生活的家庭成员基本情况

户主姓名 联系电话 家庭人数

户口所在地 入户调查住址

姓名 与户主

关系 性别 年龄 户口

性质 婚姻

状况 健康

状况 职业

状况 工作单位 月

收入

本人

二、家庭收入情况

工资性收入 包括工资、薪金、劳务报酬、奖金、津贴和补贴等

备注:

合

计 元

经营性收入 种植、养殖、捕捞、个体工商户经营、个人承包（租）经营等

备注: 元

财产性收入 利息、股息、红利、财产租赁、财产转让、土地征用补偿、土地转让收入等

备注: 元

转移性收入 离（退）休金、失业保险金、各类养老保险、遗属补助、精简职工定期补助、继承、接受赠与、赡养费、扶养费、抚养费等 元

其他收入 请说明: 元

家庭年收入 家庭月收入 家庭月人均收入

家庭收入低原因（选择主要原因） □因病 □因残 □失业 □零就业 □就业收入低 □孤老 □孤儿 □其他

三、家庭财产情况

房产情况 房产性质 □ 商品房 □农村私房 □公房 □廉租房 □租房 □其他 套数

房产情况 间 层，总面积 平方米 房产结构 □土木 □砖木 □砖混

房龄、用途 房产价值约（万元）

车辆情况 汽车情况 辆 品牌车龄 价值（万元）

摩托车情况 辆 品牌车龄 价值（万元）

电动车情况 辆 品牌车龄 价值（万元）

投资情况 □存款 □股份 □股票 □基金 □债券 □商业保险 □收藏

□其他（请填写）： 价值（万元）:

备注:

其他信息 参加职工养老保险人数 参加城乡居民社会养老保险人数 法定赡（抚、扶）人数

受访人签名

年 月 日 调查人员签名