危重病人的营养支持
营养支持对危重病人的重要性
危重病包含急性严重创伤，严重感染，器官急、慢性功能障碍等，其代谢改变甚为复杂，虽有共性但个体差异甚多。总的来讲，它可以具有创伤后的代谢改变，也可以是感染引起的代谢改变；有营养不足的饥饿代谢改变，也有器官功能障碍带来的代谢改变。一个危重病人可以是以一类代谢改变为主，也可能有二、三类代谢改变，这给营养支持带来了困难。危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢；也可以是低代谢率，但即使是低代谢率，分解代谢仍然高于合成代谢。危重病人中的绝大多数是高代谢，只有那些高度营养不良或器官功能不全的病人，机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用，分解代谢低，合成代谢更低。高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果。细胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神经内分泌改变，分解激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等大量增加，出现了肌肉蛋白质和脂肪分解，糖异生增加，但胰岛素的效应降低，出现葡萄糖耐量下降、血糖增高的现象，因而有大量氯的丢失，出现负氮平衡，脂肪廓清加速，急性时期反应物增加，代谢率可增加20％-100％或更高；营养底物不足，细胞代谢障碍，进而加重器官功能的损害，出现器官功能不全甚至衰竭。这是危重病人出现多器官功能不全，最终发生衰竭的一个原因。危重病人不单有代谢率增高，分解代谢增加，还有组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。为恢复正常状态均需有营养素参与调控，因此，营养支持在危重病人的作用不是单纯地保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。营养支持是危重病人的一个重要治疗措施，应贯穿在整个的监测治疗过程中。
危重病病人(APACHEⅡ>10分)存在重度营养不良风险，需要营养支持。早期营养支持有助于改善危重病病人的结局。一般危重病病人在入ICU后24～72小时即应开始营养支持。但是，危重病人的营养支持是一个非常复杂的问题，由于原发疾病不同、病程不同、病人的基础营养状态不同、受损害的脏器不同、医生对于病人营养支持的理念不同等，不同病人所得到的实际支持也就存在很大的差异。对于危重病人的营养问题，传统的概念是基于考虑病人处于危重病状态，机体内各种代谢严重紊乱，临床医生希望给予其高热量、高蛋白的营养支持来尽快纠正这种异常状态。但是，随着肠外营养支持在临床应用的推广，特别是在严重创伤、烧伤、感染和手术后等高代谢状态病人的应用中，较高能量与营养底物的供给不但未能达到预期的效果，反而增加了一些不良反应，甚至导致致命性并发症的发生，如高血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、淤胆与肝脏功能损害、呼吸功能损害、中心静脉导管相关性感染以及肠源性感染等代谢紊乱和脏器功能损害。
危重症患者肠内营养支持的护理进展
ICU患者病种杂、病情重、治疗手段多，营养支持就是其中一项重要治疗措施。营养支持方式分为肠外和肠内营养，近年来肠内营养越来越受到关注，现将其禁忌症、开始时间、护理要点、并发症及处理等方面进行综述。
标签：肠内营养；危重症；护理
由于病情原因，ICU患者会出现代谢紊乱、器官功能衰竭、抵抗力下降等症状，而加强营养支持可为高分解代谢的机体提供所需的能量，从而增强体质，是促进康复的重要治疗手段。肠内营养是指经胃肠道提供代谢所需的营养物质及其他营养素的营养方式。较肠外营养，肠内营养的优越性在于营养物质直接经胃肠道吸收利用，更符合生理性，同时有利于维持胃肠道粘膜结构。近年来有越来越多的学者认同其临床应用价值，现将肠内营养的护理进展综述如下。
1 禁忌症
对于肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻、顽固呕吐、严重吸收不良的患者， 肠内营养会加重胃肠道负担，加重病情，待梗阻解除、出血停止、呕吐腹泻缓解方可尝试进食。
2 肠内营养途径
2.1经口进食 经过咀嚼后的食物更利于胃肠道消化吸收营养物质，而ICU患者因病情原因无法经口进食占多数，对于拔出人工气道、吞咽无障碍的清醒患者应该鼓励经口进食。
2.2经导管进食 导管包括鼻胃管、鼻空肠管、胃/肠造瘘管等。在ICU中，鼻胃管和鼻空肠管较常见。郑晓倩[1]等学者在比较这两种管道的优点中发现，鼻空肠管可以使患者汲取更多营养物质，更好地改善营养指标，同时置鼻空肠管的患者发生胃潴留和返流误吸的机率较低，因此其安全性也较高。
3 开始时间
很多学者对ICU患者应用肠内营养进行临床探讨[2-5]，研究数据显示早期肠内营养支持能够有效提高营养指标，改善患者营养状况，降低并发症发生率，同时还可以缩短住院时间。在2006年危重症患者营养支持的指南中指出，早期肠内营养一般是指入住ICU 24～48 h内血流动力学稳定，无禁忌症的情况下实施的[6]。
4 输注方式
成人危重症患者营养支持指南【2016】
2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。
A
营养评估
A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B
启动肠内营养
B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。
B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。
B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
危重症患者的营养支持
现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。大量的数据表明，在住院重症患者中，由于疾病的影响使营养不良难免发生，而这种营养不良，特别是低蛋白性营养不良，不仅增加了住院患者的死亡率，而且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出，早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。
重症患者营养支持的总目标是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。虽然营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变，但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。因此，临床营养支持作为重症患者综合治疗的重要组成部分，应得到足够的重视。
第一节 概述
虽然危重症医学近年来发展迅速，但住院重症患者营养不良的发生率却未见下降，其原因包括：社会人口老龄化；ICU医学水平的提高使重症患者生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的缺氧代谢使各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症患者进食；部分慢性患者往往存在长期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者的增多；入院时忽视对危重患者营养状态的评估等。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织、器官功能，而营养状态的进一步恶化又可使器官功能衰竭，因此，营养支持已经成为重症患者治疗中不可缺少的重要内容。
一、营养支持概念
早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程的认识加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径给予，对疾病的预后有着显著不同的影响。如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用；碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致，而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而是通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。
