集成电路布图设计专有权登记申请表

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集 成 电 路 布 图 设 计 专 有 权 登 记 申 请 表

布图设计名称 ①申请号

②申请日

④该布图设计所用于的集成电路的分类 :(由申请人确定,并在内打×)

(1) 结构:Bipolar MOS Bi-MOS Optical-IC 其他

(2) 技术:TTL DTL ECL IIL CMOS NMOS PMOS 其他

(3) 功能:逻辑 存储 微型计算机 线性 其他

⑤布图设计创作人

⑥创作完成日期 年 月 日 ⑦ 首次商业利用时间 年 月 日

⑧代表人为非第一署名申请人时声明 特声明第 署名申请人为代表人

人 申

人(1) 姓名或名称 国籍

证件类型:居民身份证号码统一社会信用代码/组织机构代码其他

证件号码 申请人类型

地址 邮政编码

(2) 姓名或名称 国籍

证件类型:居民身份证号码统一社会信用代码/组织机构代码其他

证件号码 申请人类型

地址 邮政编码

联系人 姓名 电话

邮政编码 地址

○11

代 理

机 构 名称 机构代码

代理人姓名 执业证号 电话

○12申请文件清单

1.申请表 份 5.包含有保密信息图层页码

含有保密信息的图纸页数

2.代理委托书 页 6.装有复制件或者图样数据盘

3.复制件或图样的目录

4.复制件或图样的纸

件的页数

页 7.样品个数

8.布图设计结构、技术、功

能简要说明

○13申请人或代理机构签章