·综 述·
ＡＲＤｓ机械通气治疗策略的研究进展
张可刚
（枣庄市妇幼保健院儿科，山东枣庄２７７１００） ２０１ １年１０月第４９卷第３０期
【摘要】急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是重症监护室最常见的致死性并发症，机械通气仍是ＡＲＤＳ最重要的治疗手段
之一。在治疗ＡＲＤＳ的过程中，ｌ｝缶床上存在着很多种机械通气模式。随着近年对ＡＲＤＳ病理生理的认识加深，机械通气
致相关性肺损伤的了解，提出了肺保护性通气策略，现就研究进展作一综述。
【关键词】急性呼吸窘迫综合征；治疗；机械通气 【中图分类号】Ｒ５６３．８ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３－９７０１（２０１１）３０－２０－０３
Ｔｈｅ Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ Ｓｔｕｄｉｅｓ ｏｎ Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ Ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ Ｓｔｒａｔｅｇｙ ｉｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｏｆ Ａｃｕｔｅ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｄｉｓｔｒｅｓｓ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ
ＺＨＡＮＧＫｅｇａｎｇ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，Ｍａｔｅｒｎａｌ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＺａｏｚｈｕａｎｇ，Ｚａｏｚｈｕａｎｇ ２７７１００，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ ｅｎｄａｎｇｅｒｓ ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ ｌｉｖｅｓ ｉｎ
ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ（ＩＣＵ）．Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｍｅｔｈｏｄｓ ｔｏ ｔｒｅａｔ ＡＲＤＳ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ａ ｌｏｔ ｏｆ
ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｍｏｄｅｓ ｔｏ ｂｅ ｃｈｏｓｅｎ．Ｔｈｅ ｍｏｒｅ ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉ０ｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ＡＲＤＳ ａｎｄ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｌｕｎｇ ｉｎｊｕｒｙ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｋｎｏｗｎ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ ｍｏｒｅ ｌｕｎｇ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｏｆ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｕｓｉｎｇ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ
ARDS的机械通气策略
1．肺保护性通气策略：
近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。ARDSnet的临床研究证实小潮气量（6 ml/kg预计体重）可使ARDS患者病死率显著降低约9%。由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6 ml/kg，并将平台压限制在30 cmH20（1（cmH2O=0.098kPa）以内。但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6 ml/kg。开始阶段潮气量应设置在8 ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。在初始设置之后的4-6 h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30 cmH20。为达到目标平台压，潮气量最低可下调至4 ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3 ml/kg以内。这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（ PFR）<150mmHg（l
急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。
中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。
指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS
患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有 ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
指南制定的方法学
1. 指南制定委员会成员的组成
指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。
2. 临床问题的构建
12 个临床问题都通过「PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。
急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。
ARDS 患者机械通气的管理
问题 1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？
推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择 PCV 或 VCV 模式（UG，中级证据质量）。
问题 2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人 ARDS 患者？
推荐意见：建议对早期中重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。
问题 3：成人 ARDS 患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？
推荐意见：推荐 ARDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制 VT ≤ 7 ml/kg 和平台压 ≤ 30 cm H2O）（强推荐，中 ）
问题 4：高水平 PEEP 和低水平 PEEP 如何选择？
推荐意见：建议对于中重度 ARDS 患者早期可采用较高 PEEP（> 12 cm H2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题 5：FiO2 如何设置？
推荐意见：调节 FiO2 水平维持 ARDS 患者 SpO2 88%～95% 和 PaO2 55～80 mmHg（UG，极低级证据质量）。
问题 6：成人 ARDS 患者机械通气时是否应该常规实施 RM？
推荐意见：建议对中重度 ARDS 患者实施 RM（弱推荐，低级证据质量）。
问题 7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人 ARDS 患者？
推荐意见：建议重度 ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。
