ZJGCDC-508-01 （ ）检字第 号 张家港市疾病预防控制中心 公共场所现场监测原始记录 受检单位 场所类型 单位地址 环境情况 项 目 检 测 仪 器 及 编 号 采 样 地 点 温度，℃ TES-1360温湿度表 相对湿度，% TES-1360温湿度表 风速，m/s N962A风速计 照度，LX TES-1332数位式照度计 噪声，dB（A） TES-1350A数位 式声级计 二氧化碳，% GXH-3010/3011型便携式红外线分析仪 一氧化碳，ppm GXH-3010/3011型便携式红外线分析仪 可吸入尘，mg/m3 P-5L2型数字粉尘仪 甲醛，ppm 4160-2型甲醛检测仪 空气细菌总数（编号） 毛巾细菌总数（编号） 大肠菌群 毛巾（编号） 刀具（编号） 茶具（编号） 备注：1．一氧化碳、甲醛直接读数单位为ppm，经公式换算成单位mg/m3； 2．检测点布置见现场监测布点记录表。 检测者： 检测日期 年 月 日 审核者： 审核日期 年 月 日
室内环境检测现场采样原始记录
工程名称： 报告（委托）编号：
封闭时间： 房间状态 室外天气：
房间号 测点号 温度
（°C） 大气压
（kPa） 游离甲醛 苯 TVOC 氨 氡
样号 流量
(升/分) 时间
(分) 样号 流量
(升/分) 时间
(分) 样号 流量
(升/分) 时间
(分) 样号 流量
(升/分) 时间
(分) 样号 时间
(分)
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室外检测(空白样) -- -- --
检测： 校核： 日期： 年 月 日
公共场所空气微生物采样原始记录
检测编号： 第 页 共 页
一、概况
二、细菌总数（撞击法） 设备名称： 设备编号： 型号：
细菌总数撞击法采样记录
样品编号 采样时间 采样体积（m³） 采样流量 检测项目 保存方式
28.3L/min 细菌总数 冷藏
28.3L/min 细菌总数 冷藏
28.3L/min 细菌总数 冷藏
28.3L/min 细菌总数 冷藏
28.3L/min 细菌总数 冷藏
三、细菌总数（沉降法）
细菌总数沉降法采样记录
样品编号 采样起止时间 检测项目 采样器皿 平皿材质 保存方式
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
四、真菌总数（撞击法） 设备名称： 设备编号： 型号：
真菌总数撞击法采样记录
样品编号 采样时间 采样体积（m³） 采样流量 检测项目 保存方式
28.3L/min 真菌总数 冷藏
28.3L/min 真菌总数 冷藏
28.3L/min 真菌总数 冷藏
28.3L/min 真菌总数 冷藏
28.3L/min 真菌总数 冷藏
五、、真菌总数（沉降法）
真菌总数沉降法采样记录
样品编号 采样起止时间 检测项目 采样器皿 平皿材质 保存方式
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
菌落总数 9cm无菌平□玻璃 □塑料 冷藏
XXX疾病预防控制空气检验原始记录
检验科 共 15 页 第 1 页
报告编号： 样品编号：
样品名称：公共场所空气 样品来源：
采样日期或批号： 样品数量：
检验依据：GB/T18204.1-2000 GB/T18204.13-2000 GB/T18204.14-2000
GB/T18204.15-2000 GB/T18204.21-2000 GB/T18204.22-2000
GB/T18204.23-2000 GB/T18204.24-2000 GB/T18204.25-2000
GB/T18204.26-2000 WS/T206-2001
主要使用仪器：
仪器编号 仪器名称 仪器型号 是否在检定周期内
□□ 电热恒温培养箱 DH060 是□否□
□□ 温湿度计 TES 1360 是□否□
□□ 数字风速仪 QDF-6 是□否□
□□ 照度计 TES 1332A 是□否□
□□ 噪声计 TES1350A 是□否□
□□ 一氧化碳检测仪 TY-9500 是□否□
□□ 二氧化碳分析仪 Telaire7001 是□否□
有限公司 年 月 日颁布
- -J156 集中空调送风中嗜肺军团菌的测定原始记录 第 页 共 页
项目编号 温度（℃） 湿度（RH%）
检测依据 公共场所集中空调通风系统卫生规范 WS 394-2012 附录G集中空调送风中嗜肺军团菌检验方法
公共场所卫生检验方法 第5部分：集中空调通风系统 GB/T 18204.5-2013 9 空调送风中嗜肺军团菌
仪器名称 生化培养箱 仪器型号 仪器编号
检验步骤 1、样品的酸处理：对采样后的吸收液GVPC液体培养基和酵母提取液原液各取1ml，分别加入盐酸氯化钾溶液（0.01mol/L）充分混合，调PH至2.2，静置15min。
2、样品的接种与培养：在酸处理后的2种样品中分别加入1mol/L氢氧化钾溶液，中和至PH为6.9，各取悬液0.2-0.3ml分别接种GVPC平板。
测定样品信息[样品种类：集中空调 其他 ；样品状态： 固体 ；收样时间： ]
样品编号 CO2培养
35-37℃
培养10天 菌落状态 BCYE
35-37℃
培养2天 BCYE-CYE平板
35-37℃培养2天 生化试验 血清学实验 结果
报告 备注 氧化酶（-/弱+） 硝酸盐还原（-） 尿素酶（-） 明胶液化（+） 水解马尿酸
有可疑菌落
无可疑菌落
有可疑菌落
无可疑菌落
有可疑菌落
无可疑菌落
有可疑菌落
无可疑菌落
