病历质量评估总结
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2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4 月 6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8 月3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2011 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10 月12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
现总结如下：三、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
2011 年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于12 月28 日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3 、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2011 年度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012 年 1 月 4 日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3 、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4 月 5 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2012年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7 月3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3 、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。
4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012 年10 月12 日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3 、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012 年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012 年12 月27 日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3 、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012 年度全年病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012 年12 月27 日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历。
现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3 、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。
5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
2013年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4 月 3 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率% ，无丙级病历，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要及时完成。
8、严格医嘱查对制。
2013年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。
2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。
严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
