影像学重点总结--消化系统

消化系统一、胃肠道正常表现（黏膜相，充盈相，加压相，气钡双对比相）食管：食管入口平第六颈椎食道上端正位：会厌、会厌谷、梨状窝食道吞钡充盈相：示食管与贲门交界处轻度生理性狭窄区；粘膜相：由上到下分别可见食道的主动脉弓、左主支气管及左房压迹（↑）食管的蠕动：第一蠕动波：原发蠕动，下咽动作激发，钡剂数分钟进入胃内；第二蠕动波：激发蠕动，食物对食管壁压力引起的第三收缩波：食管环行肌局限性不规则收缩运动导致的胃：胃粘膜相：粘膜皱襞透亮影，皱襞间沟条状致密影胃底粘膜交互交错网状胃充盈相：胃小弯及胃窦侧轮廓光滑整齐，胃体大弯侧锯齿状（横、斜行走向皱襞）胃的类型：牛角型，钩型，长型胃，瀑布型胃贲门星：食管入胃处胃粘膜影像——小弯粘膜平行，大弯粘膜斜行，胃底粘膜弯曲，胃窦粘膜不定。

胃微皱襞影像—胃小沟和胃小区胃的生理表现：紧张力静止长度和张力运动蠕动和紧张性收缩排空2~4hrs分泌 1.5~2L十二指肠：球部+ 降部+ 水平部+ 升部小肠皱襞以空肠段密集，高耸；以环行皱襞为主。

一般状态下呈羽毛状。

回肠段：皱襞显示稀少,肠管边缘较光滑，淋巴滤泡数目越多，体积越大。

结肠：盲肠、升结肠、横结肠粘膜皱襞密集、斜行和横行为主降结肠稀疏、以纵行皱襞为主；粘膜无名沟，小区；24-48小时排空结肠袋，半月皱襞，气钡双重相二、异常影像学基本表现：胃肠道的位置、轮廓、腔的大小、内腔、粘膜皱襞内部结构、胃肠道浸润程度和壁外侵犯（一）胃肠道轮廓变化消化道造影CT、MRI病理良性恶性龛影圆、边缘光滑（良性溃疡）边缘不规则（恶性溃疡）壁凹陷溃烂溃疡憩室粘膜正常外膨的囊袋影（区别龛影）充盈缺损形态规则（良性肿瘤）不规则（恶性肿瘤）结节肿块壁向内突起（肿瘤、肉芽肿、异物）龛影:胃肠道壁溃疡充钡、切线投影呈现的钡斑影憩室:胃肠道管壁向外膨出的囊袋状影，钡剂可充入，其内的粘膜及附近的粘膜正常。

充盈缺损:胃肠道壁向内突出而没有被钡剂充盈的影像狭窄与扩张（二）粘膜皱襞的改变消化道造影病理良性恶性粘膜皱襞破坏多见恶性肿瘤侵犯肿瘤浸润粘膜皱襞平坦粘膜和粘膜下溃疡伴炎症水肿所致，与正常粘膜无明显分界、逐渐移行粘膜和粘膜下恶性肿瘤浸润，与正常粘膜分界清肿瘤浸润或炎症水肿粘膜皱襞增宽、迂曲多见胃炎、静脉曲张炎症、肿胀、结缔组织增生粘膜皱襞纠集多见良性溃疡少见于浸润型胃癌，伴粘膜中断纤维、疤痕收缩胃微皱襞改变良性溃疡周边胃小区和胃小沟大小和粗细不均胃癌周边胃小区和胃小沟破坏消失粘膜皱襞破坏：皱襞影像消失，代之为杂乱、不规则钡影粘膜平坦：皱襞的条纹状影变得平坦不明显或消失粘膜皱襞增宽和迂曲：透明条纹状影像增宽、迂曲粘膜皱襞纠集：粘膜皱襞从四周向病变区集中、呈放射状（三）管腔大小和位置的改变消化道造影CT病理良性恶性管腔狭窄先天、功能性、腔外压迫、粘连、炎症、良性肿瘤恶性肿瘤、腔外恶性病变压迫壁增厚（食管、小肠>5mm，胃及大肠>10mm）管壁增厚管腔扩展肠梗阻、功能紊乱位置和移动度改变占位压迫、粘连牵拉、腹水浮撑（四）功能性改变消化道造影良性恶性张力改变张力低，管腔扩大张力高（管腔收缩、痉挛、激惹）蠕动改变蠕动增强、减弱、逆蠕动蠕动消失（肿瘤浸润）运动力、（排空能力）改变胃排空超过4小时、排空延迟/服钡少于2小时到达回盲部，小肠运动增强，超6小时减慢，超9小时延迟。

分泌功能改变炎症引起分泌过多“激惹”征象：钡餐显示病变部“跳跃征异常CT表现可显示管壁增厚、结节肿块、胃肠道壁周边、相邻器官、淋巴及远处转移；三、消化系统疾病诊断1、食管静脉曲张：门脉高压并发症，常见肝硬化，呕血、便血X线表现早期：发生在下段，粘膜稍增宽、略迂曲、虚线状、管壁稍不整典型期：中下段粘膜明显增宽、迂曲，蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状严重时：以上表现更明显，且管壁张力降低，蠕动降低，钡剂排空延迟，病变累及上段鉴别诊断食管裂孔疝：疝囊粘膜形成的假充盈缺损、充盈相可鉴别食管下段癌：充盈缺损不规则、管腔僵硬(祥见下节)食道平滑肌瘤：边缘光滑的充盈缺损，粘膜推移不破坏。

食道静脉曲张：管壁柔软可扩张2、食管癌病理类型：鳞状上皮癌多见，腺癌、未分化癌及鳞腺癌、小细胞癌转移途径：侵犯邻近组织、淋巴道及血行转移根据进展情况分为：早期食管癌和中晚期食管癌早期食管癌：定义（1972年日本规定）：癌仅浸润至食管粘膜、粘膜下层，不论有无淋巴结转移，统称浅表食管癌，其中无淋巴结转移者为早期食管癌。

根据浸润情况又分上皮癌、粘膜癌和粘膜下癌X线表现平坦型：切线位可见管壁边缘欠规则，扩张略差或钡涂布不连续，粘膜粗糙呈颗粒状或大颗粒网状（癌性糜烂），邻近粘膜粗细不均、扭曲或聚拢、中断隆起型：病变呈不规则扁平状隆起（呈颗粒、结节状充盈缺损），可有溃疡凹陷型：（切线位）管壁边缘轻微不规则，（正位）不规则浅斑，外周粘膜皱襞集中只侵犯粘膜层及粘膜下层?粘膜增粗、迂曲、紊乱、毛糙或中断?小龛影0.2cm~0.4cm?小充盈缺损，约0.5cm，<2cm?小段管壁柔软度及舒张度降低中晚期食管癌定义：癌肿已经累及肌层或达外膜以外（无浆膜层），有局部或远处淋巴结转移，大体病理分为以下四型髓质型：肿瘤向腔内突起呈坡状、管壁明显增厚、表浅溃疡，边清蕈伞型：肿瘤向腔内凸起呈蕈伞状、表浅溃疡、边清溃疡型：累及肌层或穿透肌层的深大溃疡，边缘不规则缩窄型（硬化型）：肿瘤浸润食管环周引起环形狭窄、壁硬、狭窄近端扩张X线表现髓质型：肿瘤向腔内突起呈坡状（偏侧范围较扁长不规则充盈缺损）、可有表浅溃疡（龛影），管壁明显增厚（管腔偏侧变窄）、边欠清、壁硬蕈伞型：肿瘤向腔内凸起呈蕈伞状或菜花状（偏侧范围较短高充盈缺损）、可有表浅溃疡（龛影）、边清、狭窄近端扩张溃疡型：累及肌层或穿透肌层的深大溃疡（较大龛影、位于食管轮廓内），边缘不规则，狭窄近端轻度扩张缩窄型：肿瘤浸润食管环周引起四周基本对称的环形狭窄、壁硬、与正常分界清、狭窄近端扩张、钡剂受阻混合型：兼有以上特点食管癌X线诊断标准不规则充盈缺损/龛影粘膜破坏、中断管腔狭窄管壁僵硬其它：结合食管镜病理鉴别诊断消化性食管炎伴溃疡与溃疡型食管癌：前者溃疡小、规则、无粘膜中断、壁不硬；后者溃疡多大而不规则，粘膜中断、壁硬腐蚀性食管炎伴良性狭窄与硬化型食管癌：前者狭窄呈向心性，有病史贲门失弛缓症与硬化型食管癌：前食管下端鸟嘴状改变、边缘光滑、粘膜正常、壁软、654-II解痉食管静脉曲张与髓质型食管癌：前有肝硬化病史，蚯蚓状或串珠状充盈缺损，壁无僵硬食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断类别食管癌食管静脉曲张粘膜中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁腔狭窄、狭窄上扩张扩张分界与正常分界截然无截然分界范围较短较长钡剂通过障碍顺畅、严重时轻度减慢3、胃溃疡(gastric ulcer，duodenal ulcer)好发于20~50岁，有25%的人曾患胃或十二指肠溃疡病理改变：胃肠壁的溃烂形成缺损，直径5mm~20mm，深5mm~10mm，溃疡周围炎症，粘膜水肿穿透性溃疡------深达浆膜层胼胝性溃疡------周围有坚实的纤维结缔组织增生复合型溃疡------胃和十二指肠同时溃疡急性溃疡穿孔---穿入游离腹腔内直接征象龛影：小弯多见，切线位呈乳头状、锥状，边缘光滑整齐，底部平整，轴位表现钡斑龛影口部周围粘膜水肿带：– 1.粘膜线—为龛影口部宽1-2mm的光滑整齐的透明线– 2.项圈征—龛影口部的透明带宽0.5-1cm，如一个项圈– 3.狭颈征—龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈粘膜皱襞纠集：均匀性、到达溃疡边缘间接征象?痉挛性改变----对侧壁指状痉挛切迹?分泌增加-------胃潴留?张力、蠕动紊乱-----增加或降低瘢痕改变-----“蜗牛胃”、“葫芦胃”（沙钟胃）或幽门狭窄和梗阻胃溃疡的特殊表现：穿透性溃疡：深和大, 均>1cm，周围较大水肿带穿孔性溃疡：大如袋状，液面，气液钡分层胼胝性溃疡：龛影大 1.5cm~2cm，深度＜1cm，较宽透明带，粘膜纠集，与恶性难辨胃溃疡恶变征象?龛影周围出现小结节状充盈缺损，指压迹征?粘膜皱襞杵状增粗，中断?龛影周围不规则，尖角征?治疗过程中龛影增大良恶性溃疡鉴别良性恶性龛影形态正面观呈圆形、椭圆形，边缘光滑整齐不规则、星芒状龛影位置突出于胃轮廓外位于胃轮廓之内龛影周围与口部粘膜水肿（粘膜线、项圈征、狭颈征）粘膜皱襞向龛影集中直达龛影口部指压迹样充盈缺损，有不规则环堤粘膜皱襞中断、破坏附近胃壁柔软、有蠕动感僵硬、笔直、蠕动消失4、十二指肠溃疡直接征象------龛影，4mm~12mm大小，多为正位像，粘膜纠集恒久的球部变形（瘢痕、痉挛所致），山字形、三叶形、葫芦形间接征象：①激惹征②幽门痉挛③分泌增加④张力增高或降低⑤固定压痛最常见的恶性肿瘤之一，多在40岁~60岁，以胃窦、小弯及贲门区多见分早期胃癌和进展期胃癌1）早期胃癌定义：癌仅浸润至胃粘膜、粘膜下层，不论有无淋巴结转移为早期胃癌根据肉眼形态分以下三个基本类型与三个亚型I型（隆起型）：癌灶隆起>5mmII型（浅表型）：癌灶比较平坦IIa型：浅表隆起型，癌灶隆<5mmIIb型：浅表平坦型：与粘膜等高IIc型：浅表凹陷型：癌灶凹陷深度<5mmIII型（凹陷型）：癌灶形成溃疡，深度>5mm，但不超过粘膜下层；X线表现I型（隆起型）：大小不等、不规则的充盈缺损、表面粗糙II型（浅表型）：胃小区和胃小沟破坏呈不规则颗粒状杂乱影，有轻微凹陷与僵硬边界清晰；III型（凹陷型）：龛影、不规则、粘膜中断、融合注：采用胃双对比造影法，重点在于发现它的存在，需结合胃镜及活检2）进展期胃癌（重点）中晚期胃癌（进展期胃癌）：癌肿已经累及肌层或达外膜以外（无浆膜层），常有局部或远处淋巴结转移；I型（蕈伞型）、II型（溃疡型）、III型（浸润溃疡型）、IV型（浸润型）进展期胃癌病理及X线I型（蕈伞型）：肿瘤向腔内凸起呈蕈伞状（充盈缺损）、表浅溃疡、外形不整、边清，转移较晚II型（溃疡型）：癌向壁内生长，中央深大溃疡呈火山口,边缘不规整，但界限清X线表现：半月综合征+粘膜纠集、中断、破坏*半月综合征：不规则龛影，多呈半月形，外缘略平，内缘不整齐而有多个尖角；龛影位于胃轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则，有指压状或结节状充盈缺损III型（浸润溃疡型）：为溃疡型和浸润型混合表现与溃疡型不同在于：与邻近胃壁界限不清与浸润型不同在于：出现溃疡IV型（浸润型）：肿瘤在胃壁内弥漫浸润生长但不向腔内形成肿块，也不形成溃疡亚型I：局限胃窦及幽门管，致幽门管变窄亚型II：皮革胃：浸润型胃癌累及胃的大部分或全部导致整个胃弥漫性增厚、胃壁僵硬，称皮革胃X线表现：胃腔缩小、粘膜皱襞增宽、僵硬、边缘不整、与正常分界欠清鉴别诊断：需要鉴别肥厚性胃炎、淋巴瘤（胃壁仍有舒张伸展性，祥见后）3）特殊类型胃癌特点A.胃底贲门癌------胃泡内肿块，钡剂分流、绕流B.胃体癌------------无蠕动C.胃窦癌------------“袖套”样套入狭窄段D.弥漫性------------革袋状，排空快胃钡剂检查充盈相示胃底变形，胃壁僵硬，管腔狭窄，贲门区及食管下端受累变形、狭窄（↑），近端食管扩张；癌肿浸润的胃壁及食管轮廓毛糙，透视下可见钡剂走行异常胃窦癌胃钡剂检查（A~D）示胃窦粘膜破坏，管壁僵硬，管腔不规则狭窄（↑）胃良恶性溃疡的鉴别诊断类别良性溃疡恶性溃疡龛影形态圆形或椭圆形；边缘光滑整齐不规则、扁平、有多个尖角龛影位置位于轮廓之外位于轮廓之内龛周和口部粘膜水肿表现，粘膜纠集直达龛影指压征、环堤征；皱襞中断破坏口部，并由宽渐细附近胃壁柔软、有蠕动僵硬、峭直、蠕动消失龛影大小小于2cm 大于2cm胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断类别胃窦癌胃窦炎粘膜破坏消失存在、肥大、迂曲、粗乱轮廓不齐、陡峭较整齐或如波浪形胃壁柔韧度僵硬不变柔软可变化蠕动消失存在病变区与正常区分界截然、清楚无明确分界肿块大多有没有胃癌CT、MRI胃CT、MRI对进展期主要价值在肿瘤的分期胃CT/MRI：胃壁增厚/腔内结节肿块，显著强化、壁僵硬胃癌CT分期I期：局限于腔内的肿块，无胃壁增厚，无邻近或远处转移II期：胃壁厚度>1.0cm，但癌未超出胃壁III期：胃壁厚度，并直接侵犯邻近器官，但无远处转移IV期：有远处转移的征象胃癌鉴别诊断I型：其他良性（边缘光滑）、恶性肿瘤II、III型：良性溃疡（见前）IV型：肥厚性胃炎及淋巴瘤：粘膜无破坏、壁无明显僵硬（见后表），注：食管癌、肠癌的鉴别诊断可参考后表空肠、回肠鉴别项目空肠回肠部位左中上腹右中下腹大小2cm-3cm 略小粘膜羽毛状少而浅，纵行、斜行蠕动活跃不活跃异常表现（1）肠管的改变：狭窄、扩张（2）肠腔轮廓和粘膜改变：充盈缺损、肠管受压、变形，管壁僵硬；粘膜破坏、中断消失，粘膜展平等（3）位置和功能改变：肠管受推压、移位，肠管粘连固定；蠕动增强、减弱，分泌增多6、肠结核好发于回盲部，常伴升结肠受累，病人可长期低热、腹痛、腹泻及消瘦等溃疡型：多在回肠末端，肠黏膜下淋巴滤泡病变、干酪坏死并破溃形成溃疡；后期修复可伴炎性息肉和瘢痕狭窄增殖型：多在回盲部，肉芽增生形成结节、肿块并致肠壁增厚、管腔狭窄；混合型；。