艾滋病试验记录表格

HIV感染筛查HIV感染筛查体检表格姓名：年龄：性别：联系方式：体检日期：体检编号：体检医生：一、基本信息1. 婚姻状况：a) 已婚 b) 未婚 c) 离异 d) 丧偶2. 教育程度：a) 小学及以下 b) 初中 c) 高中 d) 大专及以上3. 职业：4. 居住地：二、感染风险评估1. 是否曾进行过HIV感染风险行为（包括非保护性性行为、注射药物使用等）：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 感染风险行为发生时间：- 感染风险行为类型：2. 是否有与HIV感染者进行过性接触或共用注射针具的行为：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 性接触发生时间：- 与感染者的关系：3. 是否有经性传播其他性传染疾病的行为：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 性行为发生时间：- 性行为类型：- 其他性传染疾病名称：三、症状和既往病史1. 是否出现以下与HIV感染相关的症状：a) 体重下降 b) 发热 c) 乏力 d) 夜间盗汗e) 反复呼吸道感染 f) 反复泌尿系统感染 g) 反复酵母菌感染 h) 反复念珠菌感染i) 反复脱发 j) 反复口腔溃疡 k) 其他症状：2. 是否有过以下HIV相关的既往病史：a) 已确诊HIV感染 b) 已发展至艾滋病期 c) 曾进行过抗HIV治疗 d) 其他：四、检测项目1. 血液学检测：- 血红蛋白：- 白细胞计数：- 血小板计数：- CD4+淋巴细胞计数：- 病毒载量测定：- 其他血液指标（可根据需要自行添加）：2. 其他相关检测项目（可根据需要自行添加）：五、心理健康评估1. 自愿参加HIV感染筛查的原因：2. 进行HIV感染筛查的期望结果：3. 对HIV感染的了解程度：a) 了解较多 b) 了解一些 c) 不了解4. 感染HIV的认知：a) 不可逆 b) 可通过治疗改善 c) 可防控传播5. 在了解HIV之前是否有误解或歧视：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 误解或歧视的内容：六、体检结果与建议体检结果及相应建议将由体检医生填写。

姓名性别男女年龄
婚姻已未离婚职业国籍
就诊日期年月日
检测HIV(+) 年月日
诊断HIV感染AIDS前期AIDS
合并症PCP KS Toxoplasm
隐孢子虫病隐球菌感染(部位)
结核(部位) HBV 梅毒
病史：症状时间症状时间
发热消瘦(体重下降数)公斤/年
咳嗽食欲
腹泻头痛
记忆减退神志不清
嫖妓( )史有无国内国外肝炎史A B C D E
淋病史有无同性恋行为有无时间
梅毒史有无输血史有无时间
与HIV感染者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
与AIDS患者接触史有无通过性，血液，密切接触时间
吸毒IV 口服纹身
体检：T R P BP
一般状况好良差营养佳中差神志清模糊不清
皮肤皮疹出血点紫癜KS
粘膜溃疡部位( )
淋巴结肿大有无部位( )
心杂音有无性质部位
艾滋病病历记录表格
病例表(一) 编号
第1页
姓名病例表(二)
第2页姓名症状体征观察表
阳性：+++显著++一般+轻微时有时无：±阴性：-
第3页姓名实验室检查记录表
第4页。

HIV抗体检测试验原始记录（英科新创试剂）HIV抗体检测试验（ELISA法）原始记录编号:（张疾控）字（原始记录）第（）号第页共页试剂名称：（英科新创）试剂批号：试剂效期：样品状态：样品来源：送检人群：环境温度：检测仪器：1.北京普朗DNM-9602型酶酶标仪 2.北京普朗DNM-9620型洗板机3. 电热恒溫水浴箱4. 移液器检测地点：检测日期：检测份数：检测依据：《全国艾滋病检测技术规范》(2009年修订版)实验步骤：1．实验准备：样品、试剂、酶标条置室温（18-25℃），平衡时间_30_分钟。

按实验室SOP做好试剂准备。

2．温育期间配制洗涤液：按1：19稀释，取20×洗涤液 ml，加蒸馏水 ml。

（）3. 将酶联反应板从密封袋中取出，取下孔板条，放在板架上。

按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性（1）对照孔，两个阳性（2）对照孔，两个阴性对照孔。

（）4．取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50μl加入对照孔中，空白孔不加，其余每个孔加待检血清50μl，轻轻振荡，充分混匀。

并填写加样顺序表(见下表)。

（）5．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育60分钟。

（）6．撕去贴膜，用洗涤液洗5次（洗板机洗，程序已编好），然后在吸水纸上拍干。

（）7．除空白孔外每孔加酶标抗原100μl，用不干胶片封盖反应板。

37℃温育30分钟。

（）8. 撕去贴膜，用洗涤液洗5次（洗板机洗，程序已编好），然后在吸水纸上拍干。

（）9．每孔加显色剂A 50μl ，显色剂B 50μl，轻轻振荡后置37℃避光暗处显色30分钟。

（）10. 每孔加终止剂50μl。

混匀。

（）11．选择酶标仪450nm或630 nm双波长测定，空白孔调零点，测定各孔的吸光度。

并打印结果。

（）12. 加样顺序表：ABCDEFGH1314.判定公式：Cut off值=阴性对照平均值+0.10 当阴性对照平均值≤0.05时，按0.05计算。

本次检测临界值为：____________。

艾滋病病毒感染检测表格名称：艾滋病病毒感染检测体检表格表格说明：本表格用于记录艾滋病病毒感染检测相关信息，包括个人信息、检测项目、检测结果等，旨在为医疗机构或个人提供一种规范化的记录方式，并方便后续的数据分析和管理。

--------------------------------------------------个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：身份证号码：职业：现住址：邮政编码：紧急联系人姓名：紧急联系人电话：--------------------------------------------------检测项目1. 样本类型：a) 血清b) 唾液c) 尿液2. 检测方法：a) 酶联免疫吸附试验（ELISA）b) 免疫荧光法c) 转录病毒核酸酶链反应（RT-PCR）d) 带检测试纸3. 检测机构：4. 检测日期：--------------------------------------------------检测结果1. 艾滋病病毒感染检测a) 阴性b) 弱阳性c) 阳性2. 抗体检测（ELISA）a) 反应阴性b) 反应阳性如果为阳性，请填写以下信息：i) CD4+T淋巴细胞计数：ii) HIV载量浓度：3. 病毒核酸检测（RT-PCR）a) 未检测到病毒核酸b) 检测到病毒核酸如果检测到病毒核酸，请填写以下信息：i) HIV病毒载量：4. 其他补充检测项目：a) 细胞免疫学检测b) 抗体亲和力检测c) 病毒分型--------------------------------------------------医生评估和建议1. 医生评估：a) 无需特殊关注b) 需要进一步核查2. 医生建议：a) 遵循安全预防措施b) 接受进一步治疗和咨询--------------------------------------------------备注--------------------------------------------------以上是根据任务要求编写的艾滋病病毒感染检测体检表格。

附件1 省初筛实验室HIV抗体检测标本登记表附件2 省初筛中心实验室HIV抗体检测接收标本登记表附件3HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1.样品、试剂、酶标板条室温平衡分钟。

2.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。

3.在所有板孔中加入100µL的样品稀释液，包括要做质控的板孔。

4.在确定的板孔中加入50µL的标本或质控。

设3个阴性对照和1个HIV1阳性对照、1个HIV2阳性对照。

在加入标本之后加入质控，并填写加样顺序表(见下表)。

5.在微板上盖上贴膜，洗板前撕去贴膜，37℃孵育60分钟。

6.在进行孵育的过程中，准备以下试剂：（1）洗液（1:25）：浓磷酸盐缓冲液ml，加蒸馏水ml 。

（2）TMB底物液（1:1）：TMB ml，尿过氧化物ml。

（临用前配制）（3）1M硫酸：取浓硫酸（98%浓硫酸相当于18M），加蒸馏水ml。

7.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，洗6次。

8.每孔加入100µL TMB底物液，不要混匀或振荡，弃去多余的TMB底物液。

9.室温℃环境中孵育30分钟，闭光显色。

10.每孔加入100µL 1M硫酸，终止反应。

11.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。

ABCDEFGH结果分析：呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。

省性病艾滋病预防监测中心HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1．样品、试剂、酶标板条室温平衡30分钟。

2．将酶联反应板从密封袋中取出，取下条板条，放在板架上。

按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性对照孔，两个阴性对照孔。

3．每孔加入50µl样品稀释液，取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50µl加入对照孔中，空白对照孔只加样品稀释液，其余每个孔加待检血清50µl，（要先加样品，后加对照）轻轻振荡，充分混匀。

并填写加样顺序表(见表)。

4．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育30分钟。

附件1 初筛实验室HIV抗体检测标本登记表1附件2 河北省初筛中心实验室HIV抗体检测接收标本登记表2附件3HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1.样品、试剂、酶标板条室温平衡分钟。

2.取条板条，放在板架上，撕去板条上的封条。

3.在所有板孔中加入100µL的样品稀释液，包括要做质控的板孔。

4.在确定的板孔中加入50µL的标本或质控。

设3个阴性对照和1个HIV1阳性对照、1个HIV2阳性对照。

在加入标本之后加入质控，并填写加样顺序表(见下表)。

5.在微板上盖上贴膜，洗板前撕去贴膜，37℃孵育60分钟。

6.在进行孵育的过程中，准备以下试剂：（1）洗液（1:25）：浓磷酸盐缓冲液ml，加蒸馏水ml 。

（2）TMB底物液（1:1）：TMB ml，尿过氧化物ml。

（临用前配制）（3）1M硫酸：取浓硫酸（98%浓硫酸相当于18M），加蒸馏水ml。

7.磷酸盐缓冲液浸泡板孔60秒，洗板机洗板，洗6次。

8.每孔加入100µL TMB底物液，不要混匀或振荡，弃去多余的TMB底物液。

9.室温℃环境中孵育30分钟，闭光显色。

10.每孔加入100µL 1M硫酸，终止反应。

11.在450nm和620nm双波长读取每孔的吸光度，并打印结果。

ABCDEFGH结果分析：呈阳性反应，需复检；其余均为阴性反应。

河北省性病艾滋病预防监测中心HIV抗体检测试验记录编号实验步骤：1．样品、试剂、酶标板条室温平衡30分钟。

2．将酶联反应板从密封袋中取出，取下条板条，放在板架上。

按顺序编号，设一个空白对照孔，两个阳性对照孔，两个阴性对照孔。

3．每孔加入50µl样品稀释液，取阳性对照和阴性对照分别充分混匀后各50µl加入对照孔中，空白对照孔只加样品稀释液，其余每个孔加待检血清50µl，（要先加样品，后加对照）轻轻振荡，充分混匀。

并填写加样顺序表(见表)。

4．用不干胶封片封盖反应板，置37℃温育30分钟。

艾滋病原始记录登记表摘要：1.艾滋病原始记录登记表的概述2.登记表的内容和要求3.登记表的作用和意义正文：一、艾滋病原始记录登记表的概述艾滋病原始记录登记表是用于记录艾滋病患者的基本信息、病程、治疗方案等数据的一种表格，旨在为医护人员提供全面、详细的病患信息，以便为患者提供更好的医疗服务。

同时，这种登记表也有助于医疗机构对艾滋病疫情进行监测、分析和研究，从而制定更有效的预防和控制措施。

二、登记表的内容和要求艾滋病原始记录登记表的内容主要包括以下几个方面：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况等。

2.病程及症状：记录患者从感染艾滋病病毒到出现症状的时间，以及症状的表现。

3.实验室检查：记录患者的艾滋病病毒抗体检测结果、CD4+T 淋巴细胞计数等实验室检查数据。

4.诊断结果：根据病史、症状和实验室检查结果，明确患者的艾滋病病程阶段（如I 期、II 期、III 期、IV 期）。

5.治疗方案：详细记录患者接受的抗病毒治疗、免疫调节、对症治疗等措施。

6.随访情况：记录患者每次随访的时间、病情变化、治疗方案调整等信息。

在填写登记表时，医护人员需要遵循以下要求：1.表述清晰：用简洁明了的语言描述患者的病情和诊疗过程。

2.数据准确：确保登记表中的数据真实、准确，以便为后续治疗和研究提供可靠依据。

3.及时更新：患者就诊过程中，应随时更新登记表信息，以反映患者病情的变化。

三、登记表的作用和意义1.为患者提供个体化治疗方案：通过对患者信息的全面记录，医护人员可以更好地了解患者病情，制定更合适的治疗方案。

2.疫情监测与分析：通过对大量艾滋病患者的登记表信息进行汇总、分析，可以了解疫情的发展趋势、病毒传播特点等，为制定预防和控制政策提供依据。

3.医疗质量评估与改进：通过对登记表的质控，可以评估医疗机构的诊疗水平和质量，为医疗质量改进提供参考。

4.科研依据：登记表中的数据可以为科研工作提供丰富的研究资料，有助于深入了解艾滋病的发病机制、病程演变、治疗方法等。

HIV检测份数表实验室单位名称：月份：年月填报人：填报日期：月日填报单位（公章）：备注：HIV感染待确定人员姓名：既往确证阳性人员姓名：确证检测人员姓名：确证阳性人员姓名：确证阴性人员姓名：确证待确认人员姓名：未送确证检测人员姓名及原因：上月HIV感染待确定本月确证检测人员姓名：上月确证检测本月确证阳性人员姓名：上月确证检测本月确证阴性人员姓名：上月确证检测本月确证待确认人员姓名：填表说明：1、每月8日前通过“艾滋病网络直报信息系统”由开展初筛检测单位上报上月的数据。

本表中所有数据均应由初筛检测的单位填报；任何筛查实验室和确认实验室如仅对下级单位送检标本进行复检或确证检测，均应将复检、确证检测结果反馈回初筛检测的单位，由后者进行填报。

如复检或确证检测结果尚未反馈，初筛检测单位可在收到检测结果后进行相应栏目数据的更新或补填。

2、“初筛人次数”一栏只填写上月本单位初筛检测人次数，不包括为其他机构送检样本进行复检或确认的检测数。

3、“筛查阳性人次数”一栏应填写“初筛检测人次数”中最后筛查结果为阳性的人次数，具体包括以下几种情况：（1）初筛阳性，未做复检；（2）复检结果均阳性；（3）复检一阳一阴。

如检测后发现为既往已报告病例，仍需在此栏填报。

4、“确证检测数”一栏填写“筛查阳性人次数”中实际开展了确证试验（含替代策略、核酸检测）的检测数。

如发现为既往已报告病例，但确实进行了确证检测，仍需在此栏填报。

5、“确证阳性数”一栏填写“确证检测数”一栏中检测结果为阳性(含替代策略、核酸检测)的人数。

如发现为既往已报告病例，但确实进行了确证检测，仍需在此栏填报。

6、对初筛阳性者的样品进行重新采样或多次复检、确证检测者，数据不能重复填报。

7、医疗机构实际开展的自愿咨询检测工作，应将数据填入“自愿咨询检测（VCT）”栏中，其他检测数据按上述相应类别填写。

8、“女性阳性者子女检测”中包含小于18个月婴儿检测：如仅做核酸检测，未做筛查检测，则初筛人次数及筛查阳性人次数中均应填写0，确证检测数和确证阳性数中填入实际数值。