医疗过错鉴定申请书
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第四条 合同的变更与终止
赠与房屋尚未交付时，赠与人经济状况显著恶化，可以变更或终止合同。但可以适当赔偿受赠人因相信赠与人赠与行为而造成的经济损失。
第五条 赠与的撤消
受赠人有下列情形之一的，赠与人可以撤消赠与：
（1）受赠人不履行赠与合同约定义务的。
（2）严重侵害赠与人或者赠与人的近亲属的。
第六条 争议的解决方式
(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
【】卫生局
申请人：【】
年月日
附：证据材料。
二、要提交的材料
当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。
以下为附赠协议范本：
房屋赠与合同（一）
赠与人：__________________
受赠人：______，签订本合同，以明确双方的权利义务。
第一条 赠与房屋状况
房屋坐落：__________________
房屋规格：__________________
房屋面积：__________________
备注：该房屋已于年月日出租给_________（姓名）使用。
第二条 受赠人的义务
受赠人取得赠与房屋所有权，不得解除与_________的租赁合同，除非_________主动提出终止租赁合同。
第三条 赠与房屋的交付
赠与人与受赠人于_____年_____月_____日共同到房地产部门办理产权过户手续。
因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由成都仲裁委员会仲裁解决。
第七条 合同的补充
本合同如有未尽事宜，一律按照《中华人民共和国合同法》及有关规定，经合同双方协商一致，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
第八条 本合同正本一式两份，双方各执一份。
赠与人：________受赠人：__________
(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;
(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告; (五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。相关法律法规：
签订时间：__________年_____月_____日
签订地点：__________________________
当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：
(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;
(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;
医疗过错鉴定申请书
申请人：
注册登记号/身份证号：
住所/通讯地址：
联系电话：
被申请人：(全称)
注册登记号/身份证号：
住所/通讯地址：
联系电话：
法定代表人(负责人)：
职务：
一、申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
二、事实和理由：
【】年【】月【】日，申请人到被申请人处就诊，因
赠与房屋尚未交付时，赠与人经济状况显著恶化，可以变更或终止合同。但可以适当赔偿受赠人因相信赠与人赠与行为而造成的经济损失。
第五条 赠与的撤消
受赠人有下列情形之一的，赠与人可以撤消赠与：
（1）受赠人不履行赠与合同约定义务的。
（2）严重侵害赠与人或者赠与人的近亲属的。
第六条 争议的解决方式
(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
【】卫生局
申请人：【】
年月日
附：证据材料。
二、要提交的材料
当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。
以下为附赠协议范本：
房屋赠与合同（一）
赠与人：__________________
受赠人：______，签订本合同，以明确双方的权利义务。
第一条 赠与房屋状况
房屋坐落：__________________
房屋规格：__________________
房屋面积：__________________
备注：该房屋已于年月日出租给_________（姓名）使用。
第二条 受赠人的义务
受赠人取得赠与房屋所有权，不得解除与_________的租赁合同，除非_________主动提出终止租赁合同。
第三条 赠与房屋的交付
赠与人与受赠人于_____年_____月_____日共同到房地产部门办理产权过户手续。
因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由成都仲裁委员会仲裁解决。
第七条 合同的补充
本合同如有未尽事宜，一律按照《中华人民共和国合同法》及有关规定，经合同双方协商一致，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
第八条 本合同正本一式两份，双方各执一份。
赠与人：________受赠人：__________
(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;
(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告; (五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。相关法律法规：
签订时间：__________年_____月_____日
签订地点：__________________________
当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：
(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;
(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;
医疗过错鉴定申请书
申请人：
注册登记号/身份证号：
住所/通讯地址：
联系电话：
被申请人：(全称)
注册登记号/身份证号：
住所/通讯地址：
联系电话：
法定代表人(负责人)：
职务：
一、申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
二、事实和理由：
【】年【】月【】日，申请人到被申请人处就诊，因
