在职职工互助保障活动事故调查报告书

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中国职工保险互助会陕西省办事处
在职职工互助保障活动事故调查报告书
地市
代办处
区县
代办点
会员
单位
县区
经办人
联系
电话
会员
姓名
性别
身份证号
计划
书号
保费
保期索赔次数
保障
期限
事故
时间
事故
地点
年月日至年月日
事故
原因
年月日至年月日
医疗Hale Waihona Puke 费用统筹支付
个人支付
自费
费用
起付
标准
医院
支付
自付
费用
所附
证明
事故
简明
情况
审核人:年月日
区县
代办点意见
审核人:年月日
区县代办点:(盖章)
地市
代办处意见
审核人:年月日
地市代办处:(盖章)
备注