医疗机构高值耗材临床使用基本情况调查表

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医疗机构高值耗材临床使用
基本情况调查表
一、医院基本信息(医院管理部门填报)
(一)医院基本信息
省___________________市(县)_____________________ 医院名称 _________________________________ 分管院长姓名_______________联系电话_______________ 填表人姓名_______________联系电话_______________ 1.医院等级()
A三甲 B三乙 C二甲 D二乙
2.医院类型()
A综合性医院 B专科医院
3. 2011年医院编制床位数__________,实际开放床位数___________
4. 2011年医院固定资产总值___________________ (万元)(二)高值耗材基本信息
1.2011年医用植入、介入耗材购置总额 __________(万元)
2.2011年医用植入、介入耗材收费收入_________(万元)
3.2011年医用植入、介入手术人次数___________。

二、高值耗材购置管理状况
检查项目具体内容资料准备
1.高值耗材申购管理1、高值耗材申购审批流程相关文档
2、高值耗材招标采购范围相关文件、制度
3、高值耗材购进及使用情况
医用耗材入出库电子数据、招标采购品种、金额
占医院全年实际采购品种、金额的比例
2、高值耗材信息化管理了解高值耗材管理信息化建设情况实库存管理、条码管理
3、高值耗材收费价格管理政府收费价格政策相关文件
高值耗材收费价格管理制度相关文档
高值耗材收费价格信息维护流程相关文档
患者医疗费用信息及医保报销比例患者住院费用明细电子数据
4、高值耗材收支管理高值耗材收入、支出情况
1、提供年度医疗机构财务报表-医疗收支明细表。

2、医用耗材消耗计算月报表
高值耗材收支分析医疗成本核算效益分析报告
5、收入分配管理医院及科室收入分配方案相关文档收入分配情况相关文档
3
三、高值耗材使用重点科室基本情况
(一)骨科基本情况调查表
1.骨科基本信息
2011年骨科编制床位数_____,实际开放床位数 _____。

2.科室人员情况
手术医师基本情况:高级技术职称_______人,中级技术职称_______人,初级技术职称_______人。

3.骨科植入耗材2011年度购置总额 ___________ (万元)
4.骨科植入耗材2011年度收费收入___________ (万元)
5.骨科植入手术2011年度人次数___________。

6.2011年人工关节使用情况表
国产(首次)
国产
(翻修)
进口
(首次)
进口
(翻修)
髋关节置换手术例数膝关节置换手术例数人工髋关节的平均费用人工膝关节的平均费用高值耗材单次最高费用
常见并发症
(前三位)
及发生率
死亡例数
(二)心血管内科基本情况调查表
1.心血管内科基本信息
(1) 2011年心血管内科编制床位数__________(张),实际开放床位数 ___________(张),CCU床位数________张。

(2)目前正在开展的项目有()
A冠心病介入治疗 B起搏器植入术
C射频消融术 D先心病介入治疗
2.科室人员情况
(1)医师具有高级技术职称的_______人,中级技术职称_______人,初级技术职称_______人,其他_______人。

(2)可独立行介入手术的医师_______人,人均完成介入手术例数______例。

3.心血管介入耗材2011年度购置总额 ___________ (万元)
4.心血管介入耗材2011年度收费收入___________ (万元)
5.心血管介入手术2011年度人次数___________。

6.2011年支架使用情况
国产进口植入支架总例数
药物洗脱支架(DES)枚数
裸支架(BMS)枚数
DES的平均枚数
BMS的平均枚数
DES的平均费用
BMS的平均费用
支架使用单次最多枚数支架使用单次最高费用严重并发症发生率
死亡例数
冠脉造影总例数
冠脉造影阳性率
冠脉造影指证准确率平板试验总例数。