居民健康素养调查问卷
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问卷编码□□□□□□□□□
内蒙古自治区居民健康素养调查问卷
调查地点：
______市______区（县）_______街道（镇） __________居委会（村）
选项编码首先，我们想了解一下您的个人情况。
（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）
001. 性别：①男②女001 □
002. 您今年周岁002□□
003 □003. 您的民族：
①汉族②回族③满族④维吾尔族⑤蒙古族⑥其他
004 □004. 您的文化程度：
①不识字或识字很少②小学③初中
④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士
及以上
005 □005. 您现在的职业：
①国家机关、党群组织负责人②企事业单位负责人③专业技
术人员
④办事人员和有关人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人
员
⑥商业和服务业人员⑦生产及运输设备操作工人
⑧学生⑨失业人员及下岗人员
⑩离退休人员 ? 农民工 ?其他
006. 您的婚姻状况：
①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他
006 □
007 您是否从事的是医疗卫生方面的工作
①是②否
007 □
008. 您的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上）008□□009. 去年，您全家的平均月收入是多少
① <500元② 500～999元③ 1000～1999元④ 2000～
4999元
⑤ 5000～9999元⑥ 10000以上⑦不清楚
009 □现在，我们想问您几个与健康有关的问题。
101. 在日常生活中，每个人对“健康”都有着自己的理解，以下关于健康的说法，您持哪种态度（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）
101a □101b □101c □
102.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：
①对②错③不知道
102 □103. 健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：103 □
①对②错③不知道
104. 心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：
①对②错③不知道
104 □
105.体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法：
①对②错③不知道
105 □
106洗手有助于预防流行性感冒, 你认为这种说法
①对②错③不知道
106 □
107. 艾滋病是一种由艾滋病病毒引起的严重传染病，您认为下列途径是否能传播艾滋病病毒（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）：
107a□107b□107c□107d□107e□
108. 您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围
①140/95毫米汞柱②120/80毫米汞柱③150/100毫米汞柱④
不知道
108□109. 您认为成年人腋下体温正常值范围是哪一项109□
①35～36℃②36～37℃③37～38℃④不知道
110. 您认为成年人的正常脉搏次数是多少
①30～50次/分钟②60～100次/分钟③100～120次/分钟④不
知道
110□
111. 您知道我国有专门保护从事有毒有害工作的劳动者权利的法律吗
①有②没有③不知道
111□
112. 您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病
①传染病②慢性病③营养不良④不知道
112□
113. 出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，
哪种做法是最好的
①先扛着，感觉严重时再看病②自己买些感冒药吃
③立即去医院看病④不知道
113□
114. 您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗
①可以②不可以③不一定④不知道
114□
115. 蚊子、苍蝇、老鼠和蟑螂分别能传播哪一种疾病（请在调查对象给出的选项上打“√”，并在右侧的□里填写对应的数字）
115a□115b□115c□115d□
下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。
）
116. 您认为健康的生活方式包括哪些内容：
a. 戒烟、限酒□
b. 平衡膳食□
c. 与人和睦相处□
d. 多吃保健品、营养品□
e. 控制体重□
f. 多吃多睡□
g. 经常运动□ h. 不知道□116a□116b□116c□116d□116e□116f□116g□116h□
117. 您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病?
a. 肺癌□
b. 冠心病□
c. 慢性阻塞性肺病□
d. 龋齿□
e. 白内障□
f. 影响胎儿发育□
g. 不知道□117a□117b□117c□117d□117e□117f□117g□
118 关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：
a. 戒烟越早越好□
b. 只要戒烟，就对健康有好处□
c. 烟瘾是无法戒掉的□
d. 老年人没必要戒烟□
e. 不知道□118a□118b□118c□118d□118e□
下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。
（每题只选一个答
案）
请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：
201. 您是否能做到不与他人共用毛巾
①能②不能
201□
202．您是否能做到每年进行一次健康体检?
①能②不能
202□
203□203. 您一般什么时候刷牙
①早晨刷②晚上刷③早晚都刷④很少刷
204□204. 成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：
① 25克（半两）② 50克（1两）③ 100克（2两）
④ 200克（4两）⑤自己的酒量⑥不知道
205□205. 为了预防高血压，一般成年人每天吃盐不能超过多少克
① 2克② 6克③ 9克④ 12克⑤不知道
206□206. 以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：
①感冒必须马上吃抗生素②抗生素可以根据病情，自行购
买
③抗生素应在医生指导下使用④抗生素既能杀灭细菌又能杀
灭病毒
⑤不知道
207□207. 您认为下列说法正确的是：
①蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板
②切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉
③切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉④不知道
208 □208. 以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：
①过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃②不吃超过保质期
的食品
③过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃④不知道
209. 您认为妇女怀孕后至少要进行几次孕期检查209□
① 3次② 5次③ 7次④ 9次⑤不知
道
210. 如果被犬、猫抓伤、咬伤后，您会：
①立刻注射狂犬病疫苗
②应立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗
③用水冲洗即可④用民间土方进行伤口处理⑤不
知道
210□
211. 关于驾车，您同意下列哪个说法
①开车可以不系安全带②骑摩托车必须戴头盔
③少喝点酒驾车没关系④车流少的时候，超速没关系。
⑤不知道
211□
下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说
明。
）
212. 饮用受到污染的水可能会引起哪些疾病
a. 甲肝□
b. 乙肝□
c. 中毒□
d. 癌症□
e. 痢疾□
f. 麻疹□
g. 不知道□212a□212b□212c□212d□212e□212f□212g□
213. 关于婴幼儿喂养，您认为下列哪些说法是对的
a. 配方奶（奶粉）比母乳更有营养□
b. 开始喂母乳越早越好□
c. 孩子出生后6个月添加辅食□
d. 辅食应首先添加谷物类的□
e. 不知道□213a□213b□213c□213d□213e□
214. 发现有人煤气中毒，您会：214a□
214b□
a. 开窗户□
b.将煤气中毒者尽快移至空气新鲜、通风良好的地方□
c. 拨打急救电话□
d. 将煤气中毒者抬到凉的地方降温并灌醋□
e. 不知道□214c□214d□214e□
下面我们想问您几个关于健康技能方面的问题。
301. 当您需要紧急医疗救助时，应拨打：
① 120 ② 119 ③ 122 ④不知道
301□
302. 请您看答题卡：
这是一个药盒，您认为图中右上角的“OTC”的含义是什么
①必须由医生开处方的药②不用医生开处方的药③不
知道
302□
303. 请看答题卡：下列标识代表什么意义，请标出相应的序号：（请在右侧的□里填写对应的图号，如果不知道请直接填数字7在相应的□内）
303a□303b□303c□303d□303e□303f□
以下题目您可以选择多个答案。
（多选题的填写方法请详见问卷说明。
）
304. 发生火灾时，应该：
a.用湿毛巾捂住口鼻□
b.俯伏撤离火场□
c.立即拨打119 □
d.乘坐电梯尽快逃离□304a□304b□304c□304d□304e□
e.穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离□
f.不知道□304f□305. 请您用体温计演示您是如何测腋下体温的，并读出体温值：
①会测量②不会测量
305□请调查员给本次的调查情况作出评价：
401. 调查对象在回答下列问题时有困难吗请在符合情况的选项上打“√”：
401a □401b□401c□401d□
402. 调查对象的合作情况如何
①好②一般③较差
402□
403. 您认为调查对象回答问题的真实性如何
①好②一般③较差
403□
调查员（签名）：质控员（签名）：
调查日期：□□□□年□□月□□日。
