(新表)北京地区入济返济人员健康检测情况登记表

家长签字（手写）：
备注说明：请每天如实填写,2021年秋期开学报名时把纸质的登记表上交给班主任。
2021年秋期
卧龙区实验学校 班学生返校前14天健康状况登记表
学生 基本 情况
姓名
性别
家庭住址（具体到市县区、街道小区、楼号 、楼层、门牌号）
家长姓名及联系电话
摸排 汇总
本人是否是确 本人是否是疑 本人是否是
诊人员
似人员发热人员来自本人是否是密切接触 人员（与确诊、疑似 、发热、中高风险及 境外返回人员有密切
接触）
本人是否到过国内中 高风险地区
本人是否是境外返宛人员
本人若有属于上述六类情况的，请详细说明。
日期
体温（上午 8:30）
是否有发热 、干咳、乏 力、呼吸困
难等症状
日期
体温（上 午8:30）
是否有发热、干咳、 乏力、呼吸困难等症
状
8 月 16 日
8 月 23 日
8 月 17 日
8 月 24 日
每日 健康 情况
8 月 18 日 8 月 19 日
8 月 20 日
8 月 25 日 8 月 26 日 8 月 27 日
以上内容均要如实填写， 不得瞒报、漏报、错报。 如因瞒报、漏报、错报造 成严重后果，将依法追究
责任。
8 月 21 日
8 月 28 日
8 月 22 日
8 月 29 日
8 月 30 日
学生签名（手写）：

附件5表1 省（自治区、直辖市）_____市（州）______县（区）密切接触者/密接的密接医学观察健康状况监测个案表末次接触病例（或密切接触者）姓名*病例报告卡片ID 性别病例类型病例感染来源是否明确接触的密切接触者(或密接的密接)的总数¶接触病例姓名；如果表中填写信息为密接的密接，则填写密接的密接末次接触的密接接触者的姓名；#为疾病信息管理系统（大疫情网）病例报告卡片ID；病例感染来源是否明确：①是②否；¶如果表中填写的为密切接触者的信息，请填写其接触病例的密切接触者总数；如果表中填写的为密接的密接的信息，请填写其接触的密切接触者的密接的密接总数。

1.基础性疾病类型（可多选）：①高血压②糖尿病③脑血管病④冠心病⑤哮喘⑥肺气肿⑦慢性支气管炎⑧肺癌⑨慢性肝病⑩肝癌⑪慢性肾病⑫免疫缺陷⑬艾滋病⑭肺结核⑮妊娠⑯其他（请在表格中注明）2.接触病例/无症状感染者/密切接触者情况：①仅接触1个确诊病例②接触2例及以上的确诊病例③仅接触1个无症状感染者④接触2例及以上的无症状感染者⑤同时接触了确诊病例和无症状感染者⑥仅接触了病例或无症状感染者的密切接触者，为密接的密接⑦其他（请在表格中注明）3.接触的病例类型：①确诊病例②无症状感染者（仅指核酸检测阳性者）4.接触方式：①共同居住生活②医疗护理③聚餐④日常交谈⑤同乘交通工具⑥仅共处同一密闭空间，无直接接触与交流⑦其他（请在表格中注明）5.是否出现临床症状：①是②否6.首发临床表现（可多选）：①发热②寒战③咳痰④咳嗽⑤鼻塞⑥流涕⑦咽痛⑧头痛⑨乏力⑩肌肉酸痛⑪关节酸痛⑫气促⑬呼吸困难⑭胸闷⑮结膜充血⑯恶心⑰呕吐⑱腹泻⑲腹痛⑳其他（请在表格中注明）7.最终检测结果是否阳性：①是，核酸检测阳性②是，特异性IgM抗体检测阳性③□是, 核酸检测和特异性IgM抗体检测均阳性④否⑤未采样检测8. 病例（指密切接触者中产生的病例）最重临床结局：①无症状感染者②轻型③普通型④重型⑤危重型⑥死亡41。

外地学生返郑后居家隔离期间健康及体温监测登记表
学校：新郑市龙湖镇镇直小学Байду номын сангаас
姓名 监护人姓名
年级：
学生身份证 号
联系方式
班级：
返郑后家庭详细住址 （具体到门牌号）
居家隔离期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状
有、无
共同居住人员体温是否正常
是、否
居家隔离两周体温监测结果
日期
体温
日期
体温
上午 月日
下午
月日
上午 下午
上午 月日
下午
月日
上午 下午
上午 月日
下午
月日
上午 下午
上午 月日
下午
月日
上午 下午
上午 月日
下午
月日
上午 下午
上午 月日
下午
月日
上午 下午
月日
上午 下午
监护人签名：
月日
上午 下午
学生签名：

附表一：毕业生返校前14天行程及健康情况表（6月13日----返校前一天，本表各系自留备审）
姓名：_______所在系：、班级： . 动态行程及健康记录（填写说明：如有在 打√，无打×；从6月13日起开始填写）
附表二：系2021届毕业生返（离）校审批登记表
（说明：目前已在校的学生，请在“现住址”栏填“在校”；本次不能返校或不能毕业的学生请列在最后，在备注栏标注原因）本系毕业生数：，拟返校（含已在校）人数：；报送人：报送时间：
附表三：系毕业生每日在校情况简明统计表
附表四：学院2021年度辅导员工作学生满意度测评表辅导员姓名：系别：测评日期：
（每项评分可保留小数点后1位）。

XX合同段疫情防控个人健康档案姓名：岗位：XX集团有限责任公司1、返京（岗）人员前 14 天医学观察健康档案表2、返京（岗）方式：3、到达项目部当天时测温记录：始发地体温：4、个人承诺书个人承诺书姓名，性别，身份证号，所属单位名称，家庭住址，从何地返京，联系方式。

本人郑重承诺：一、本人提供的个人信息、证件真实有效；二、近 14 天本人内未与中高风险地区的人员有过接触；三、在工地期间没有接触过“新型冠状病毒感染确诊病例”或“新型冠状病毒感染疑似病例”；四、进入施工现场后服从现场管理，按照北京市《施工现场新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作管理规定》、《北京市住房和城乡建设委员会关于施工现场新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》和《北京建工集团工作场所新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控措施手册》相关要求配合总包单位做好现场防疫工作；五、保证做好自我防护、戴口罩、勤洗手、多通风。

如出现呼吸道感染症状如咳嗽、流涕、发热等现象及时上报；六、有突发事件时，一切行动听从指挥，不慌不乱；七、进场后，搞好个人及宿舍卫生工作，严格执行项目部卫生、防疫管理制度；对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担由此带来的责任。

承诺人：年月日5、入场防疫教育受教育人签名：时间：6、教育试卷施工现场新型冠状病毒疫情防控试卷单位姓名时间分数一、选择题1、新型冠状病毒会人传人吗？（）A、会B、不会2、与新型冠状病毒患者近距离接触过，需要隔离（）天？A、2-3 天B、7 天C、14 天3、《中华人民共和国传染病防治法》规定管理的传染病分甲、乙、丙三类，原有 39 种。

甲类传染病是指传染性强、病死率高、易引起大流行的烈性传染病。

2020 年1 月20 日，经国务院批准，新型冠状病毒感染的肺炎新纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的（）传染病，采取（）传染病的防控措施进行管理。

A、甲类、甲类B、甲类、乙类C、乙类、乙类4、哪类人群感染新型冠状病毒后，病情进展相对更快，严重程度更高？（）A、中小学生B、免疫功能较差的人群，例如老年人、孕产妇或存在肝肾功能障碍的人群C、上班族5、怎样正确戴口罩？（）A、要分清口罩的内外、上下，浅色面朝外，深色面朝内B、为了节约，口罩可以两面轮流佩戴C、戴口罩时，要将折面完全展开，完全包住嘴、鼻、下颌，然后压紧鼻夹，使口罩与面部完全贴合D、将口罩有金属条（鼻夹）的一端戴在下方6、室内用食用醋能杀灭新型冠状病毒？（）A、能 B 不能7、吃抗病毒药物，如磷酸奥司他韦等能预防新型冠状病毒感染吗？（）A、能B。

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2021 年秋学期教职工返校健康情况登记表
学校：学校
校长签字：
开学前 14 天有无中高 目前身体 人员姓名 具体岗位
风险地区的旅居史 健康状况源自备注现家庭住址： 近 14 天如从外地返兴，提供在外居住地：
承诺书
本人及家庭成员没有隐瞒中高风险地区的旅居史和被卫生部门 认定的疑似或确诊的新冠肺炎病例，无发热、咳嗽等症状且身体健康， 开学前已按要求隔离 14 天以上，上述内容客观、真实。复岗后严格 执行疫情防控要求，每天上班前在家进行体温检测，若出现异常情况， 不能上班会及时就诊，并在第一时间向学校领导报告。
2021 学校学生教职员工健康监测记录表外 出报备信息登记表承诺书合辑
姓名
健康 检测 记录
日期 8 月 16 日 8 月 17 日 8 月 18 日 8 月 19 日 8 月 20 日 8 月 21 日 8 月 22 日 8 月 23 日 8 月 24 日 8 月 25 日 8 月 26 日 8 月 27 日 8 月 28 日 8 月 29 日 8 月 30 日 8 月 31 日
承诺人： 2021 年 8 月 日
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中小学学生假期外出报备信息登记表 【调查问卷模板】
1. 学校：__________班级:___________ 2. 姓名：__________ 3. 性别：__________男女 4. 家庭住址：__________ 5. 家庭住址详细到户：__________ 6. 父母联系方式：__________ 7. 暑假期间是否离青：__________ 8. 返青时间：__________ 9. 去往具体地址：__________ 10. 乘坐交通工具：__________ 11. 航班号/列车号：__________ 12. 离省具体原因：__________ 13. 接触人员健康状况：__________ 14. 学生及同住人目前身体健康状况：__________ 15. 是否接触中高风险地区：__________ 16. 承诺 本人承诺外出期间做好个人安全防护，并如实上报行程，返青后自觉 按要求积极配合上级部门做好防疫工作。

老年人及同住人健康码、行程码、核酸检
测证明记录表
为了确保老年人及同住人员的健康安全，在疫情防控期间，我们需要对他们的健康情况进行记录和管理。

为此，我们设计了一份老年人及同住人健康码、行程码和核酸检测证明的记录表。

个人信息
健康码
行程码
核酸检测证明
以上是老年人及同住人健康码、行程码、核酸检测证明的记录表。

请及时填写相关信息，并妥善保管。

如有任何变动，请及时更
新记录。

通过这份记录表，我们可以更好地管理老年人及同住人员
的健康状况，保障大家的安全。

请注意，以上信息仅作为防疫管理使用，请妥善保护个人隐私。

是否医用外科口罩是否腹泻
监测时间末次核酸检测疫苗接种剂次是否遮住口鼻体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退经营单位： 疫情防控负责人及电话： 登记日期： 年 月 日
上午上岗时
下午上岗时健康码核验口罩佩戴姓名身份证号码手机号码体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退是否腹泻监测时间
是否医用外科口罩是否腹泻
监测时间末次核酸检测疫苗接种剂次是否遮住口鼻体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退经营单位： 疫情防控负责人及电话： 登记日期： 年 月 日
上午上岗时
下午上岗时健康码核验口罩佩戴姓名身份证号码手机号码体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退是否腹泻监测时间
是否医用外科口罩是否腹泻监测时间末次核酸检测疫苗接种剂次是否遮住口鼻体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退经营单位： 疫情防控负责人及电话： 登记日期： 年 月 日
上午上岗时
下午上岗时健康码核验口罩佩戴姓名身份证号码手机号码体温是否干咳是否乏力是否咽痛是否嗅、味觉减退是否腹泻监测时间。

8月31日
居家期间有否跟中高风险地区返兴人员接触史
本人郑重承诺：本着对自己及他人负责的态度，以上所填信息真实无误，绝无虚假和瞒报。如有虚假和瞒报，一切责任自负。
学生签字：
家长签字：
说明
1.填表日期从2021年8月16日开始，填报至学校开学为止。
2.此表格打印或手写，可从学校公号下载，务必如实填写。
3.请妥善保管此表，开学报名时需上交班主任。
2021年秋学期教职工返校健康情况登记表
学校：学校校长签字：
人员姓名
具体岗位
开学前14天有无中高风险地区的旅居史
目前身体健康状况
备注
现家庭住址：
近14天如从外地返兴，提供在外居住地：
承诺书
本人及家庭成员没有隐瞒中高风险地区的旅居史和被卫生部门认定的疑似或确诊的新冠肺炎病例，无发热、咳嗽等症状且身体健康，开学前已按要求隔离14天以上，上述内容客观、真实。复岗后严格执行疫情防控要求，每天上班前在家进行体温检测，若出现异常情况，不能上班会及时就诊，并在第一时间向学校领导报告。
承诺人：
2021年8月日
中小学学生居家健康监测情况记录卡
监测内容
监测日期及结果（1月-2月）
29日
30日
31日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
学生姓名：
体温℃
是否出门
是否有发热、咳嗽等症状
是否离开XXX市（到何地）
是否与去过（或途径）境外、国内中高风险地区人员有过接触
是否与确诊、疑似或无症状感染者病例及其密切接触者有过接触
是否属确诊、疑似病例或无症状感染者

离情况
）否（ ）；居家隔离开始日期：
日期
上午体温 下午体温 健康状况描述
当日外出情况
需要特别说明的情况
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
每
8月21日
日
8月22日
记
8月23日
录
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
备 注
此表由家长每日做好记录，开学前按学校届时《致家长一封信》中的要求拍照上传给班主任进行核验是否具备入学条 件，返校报到时将纸质版签字后交班主任核验，如上信息都要与每日报送班主任的体温信息相符，作为开学后学生诚信 评价必备资料之一，请家长务必重视、重视、再重视！！！同时请尽快为孩子完成“健康通行码”的申请。
班级
家庭现住址
离济、返济情况 （含出行方式）
离省、返省情况 （含出行方式）
接触详细情况 （没有可填“无
”）
8月16日-8月31日期间个人 或家庭成员是否与确诊、疑 似或密切接触人员有过接触
接触详细情况 （没有可填“无
”）
8月16日-8月31日期间个 人或家庭成员是否正被
隔离
个人自行居家隔 截至8月16日（周二），是否满14天：是（
学生签字：
家长签字：
联系方式：
日期：
某某小学学生健康信息每日记录表（*年*月*日-*月*日）
学生姓名
年级
性别
目前所在地（8月16日-8 月31日期间）
8月16日-8月31日期间住地)
基 8月16日-8月31日期间是
本
否离开过山东省

防疫隔离期间访客、外来人员、车辆出入
情况登记表
背景
为了加强疫情防控工作，确保社区的安全和健康，我们制定了本登记表，旨在记录防疫隔离期间访客、外来人员和车辆的出入情况。

请详细填写以下信息。

登记表
访客信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系
- 到访日期：
- 到访事由：
- 被访人姓名：
- 被访人联系
- 是否佩戴口罩：是 / 否
外来人员信息
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系
- 到达日期：
- 来自地区：
- 是否佩戴口罩：是 / 否
车辆信息
- 车牌号码：
- 车型：
- 车主姓名：
- 车主联系
- 出入日期：
- 出入事由：
- 是否佩戴口罩：是 / 否
说明：
- 所有到访人员和车辆都必须提供真实有效的信息。

- 访客和外来人员需要提供个人身份证和联系电话。

- 所有人员需要在出入时佩戴口罩，并遵守防疫规定和指示。

- 登记表信息仅用于疫情防控目的，不得用于其他用途。

- 确保登记表的信息安全和保密。

联系信息
如果您有任何问题或需要进一步的帮助，请联系以下人员：
- 联系人姓名：
- 联系人
- 联系人邮箱：
感谢您的配合和支持，让我们共同努力，保持社区的健康和安全！。

.来京人员信息登记表管理员姓名： 管理员编号： 填表日期：______年 月 日登记表序号区/县 街道/乡镇 社区/村根据《中华人民共和国统计法》的有关规定，公民有义务提供国家统计调查所需的情况；我们对您提供的信息负有保密义务。

表 号:市流调1表 制表机关:北京市流管办 批准文号:京统函[2011]14号 有效期至:2012年12月31日填表说明1．表中带“*”的项为必填项。

2．身份证号码：无身份证填写“暂无”。

3．民族：除56个民族外，选择“其他”需要描述具体内容。

4．政治面貌：(1)中共党员(2)中共预备党员 (3)共青团员(4)群众(5)农工党党员(6)致公党党员 (7)九三学社社员 (8)民革会员 (9)台盟盟员 (10)民盟盟员 (11)民建会员 (12)民进会员 (13)无党派民主人士5．受教育程度：(1)研究生(2)大学本科(3)大学专科(4)高中（职高、中专、中技、技工）(5)初中 (6)小学 (7)不识字6．户籍类别：(1)非农业(2)农业(3)无户口7．婚姻状况：(1)未婚(2)有配偶(3)丧偶(4)离婚8．户籍地址：应按照身份证件内容详细填写无身份证件的应详细询问清楚后填写。

9．家庭户流入：来京人员以亲属关系共同居住一处的为家庭户，户主为家庭户成员之一。

10．与户主关系：(1)配偶(2)子女(3)父母(4)祖父母/外祖父母(5)岳父母/公婆(6)孙子/孙女/外孙子/外孙女(7)媳/婿(8)兄弟姐妹(9)其他11．来京原因：(1)务工 (2)务农 (3)经商 (4)学习培训 (5)婚嫁 (6)随迁(7)治病疗养 (8)投亲靠友 (9)工作调动12．居住类型：(1)自购房屋 (2)租赁房屋 (3)寄宿 (4)借住 (5)单位宿舍 (6)建筑工地(7)工作场所13．现住地址：填写至村、街巷、楼（院）、门牌号。

14．目前状况：(1)就业(2)学生(3)丧失劳动能力(4)退休(5)从事家务(6)正在找工作15．就业单位行业：(1)农、林、牧、渔业(2)采矿业(3)制造业(4)电力、热力、燃气及水生产和供应业(5)建筑业(6)批发和零售业(7)交通运输、仓储和邮政业(8)住宿和餐饮业(9)信息传输、软件和信息技术服务业(10)金融业(11)房地产业(12)租赁和商务服务业(13)科学研究和技术服务业(14)水利、环境和公共设施管理业(15)居民服务、修理和其它服务业(16)教育业(17)卫生和社会工作(18)文化、体育和娱乐业(19)公共管理、社会保障和社会组织(20)国际组织16．职业：(1)单位负责人(2)专业、技术人员(3)办事人员(4)商业、服务业人员(5)农林牧渔水利生产人员(6)生产运输工人17．备注：不在本表数据项范围内，根据要求需掌握的内容，按照具体工作要求填写。

新疆地区入滨返滨人员健康检测情况登记表（自行摸排）填表单位： 审核人： 填表人： 联系电话： 时间：2020年 月 日
填表说明：1、户籍地：**省**市**县区***门牌号；2、入滨返滨类别：探亲、经商、务工、上学、其他;3、交通方式：铁路、自驾、点对点包车、长途客车、其他
、居住地：详细说明入滨返滨居住地址及工作单位；6、健康码类别填写：“绿色”“黄色”“红色”；7、健康检测方式填写：“集中服务点”“集中隔离点”“上门时间；9、健康检测结果填写：“阳性”“阴性”10、旅居地（街道/乡/镇）：填写到*区*街道。

摸排）
、其他；4、入滨返滨的时间。

5隔离点”“上门检测”8、健康检测的。