员工健康状况登记表
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员工健康情况登记表范本
员工健康情况登记表
以下是一个员工健康情况登记表的示例：
这个员工健康情况登记表主要用于收集员工的健康信息，包括基本信息如姓名、性别、年龄、身高、体重等，以及健康状况如血压、血糖、血脂等。
这些信息可以帮助企业了解员工的健康状况，及时发现潜在的健康问题，并采取相应的预防措施，以减少员工的患病风险。
此外，这些数据还可以为企业制定健康管理制度和优化工作环境提供有力支持。
例如，企业可以根据员工的健康状况提供个性化的健康保障措施，或者调整工作环境以减少员工的健康风险。
因此，员工健康情况登记表是企业了解员工健康状况、预防和控制职业病的重要手段之一。
教职工健康状况登记表
143团第一中学教职员工健康状况登记表
全体教职工：您好！
为了做好学校2020年春季开学准备工作，确保学校正常开学开课，需要精准掌握每一位教职工的健康状况。
请您认真如实填写，如有隐瞒造成不良后果，将依法追究法律责任，敬请理
教职员工本人签名： 管理责任人签字：
提醒：自3月15起，凡返校上班的工作人员必须配合学校两次体温，居家办公的教职工坚持钉钉健康打卡。
总之，在复课前，请持续每日测量两次体温，若体温超过37.3℃或伴有咳嗽等不良症状时，及时上报学校且不得返校，请立即到联系社区或到医院就诊，并留存就诊证明，待学校研判同意才可返校。
填表时间：2020年 月 日。
教职工(第三方人员)健康状况信息登记表
□居住或途经外地（除中高风险地区）（日期：），或赴外地（除中高风险地区）旅游（日期：）
□其他特别情况（日期：）
□近距离接触过境外人员（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
本人签字：
日期：
XX学校
教职工（第三方人员）健康状况信息登记表
姓名
性别
处室
身份证号
家庭详细址
联系方式
放假期间是否离开过太原：□是□否（若选“否”转至体温项）
目的地
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
返程是否经过中高风险地区：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14日内有无以下情况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛□关节痛
□气促□腹泻□无上述异常症状
本人或共同居住人抵达学校驻地前14天：
□居住或途经中高风险地区（日期：），或赴中高风险地区旅游（日期：）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似或确诊患者（日期：）
□其他特别情况（日期：）
□近距离接触过境外人员（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
本人签字：
日期：
XX学校
教职工（第三方人员）健康状况信息登记表
姓名
性别
处室
身份证号
家庭详细址
联系方式
放假期间是否离开过太原：□是□否（若选“否”转至体温项）
目的地
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
返程是否经过中高风险地区：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14日内有无以下情况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛□关节痛
□气促□腹泻□无上述异常症状
本人或共同居住人抵达学校驻地前14天：
□居住或途经中高风险地区（日期：），或赴中高风险地区旅游（日期：）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似或确诊患者（日期：）
员工健康状况登记表
到南岸区体育广场参加年会
重庆市渝北
无
2020.1.22
做出租车和父亲到永辉超市买菜
重庆市渝北
咳嗽
2020.1.23
与父母在家，共计3人，无外来人员
重庆市渝北
咳嗽
2020.1.24
家人开车，到渝北龙兴广安村扫墓，共3人
重庆市渝北
发烧 37.8
2020.1.25
自行开车回成都某某区参与某某结婚喝喜酒
四川成都
5、您身边有朋友被感染的患者吗?是或否：否
6、您是否去过湖北或接触过湖北回来人员？ 是或否：否
7、您居住的小区是否有确诊的患者？是或否：否
近期出行情况
日期
跟踪了解情况（请简要的描述出行的情况及参与的人员，是否到过密集人群等）
所在地区
是否出感冒/咳嗽/发烧（请填写出现的情况，未出现填无）
2020.1.21
家庭住址
重庆市渝北区180号幸福小区9-10-6
紧急联系人
父亲 李某
联系电话
152123123123
紧急联系人
哥哥 李某
联系电话
128123123123
一、目前身体状况征询:
1、您近期是否有发烧?是或否：是 38.8度
2、您近期是否有咳嗽或胸闷现象?是或否：是胸闷
3、您是否有腹泻的现象?是或否：否
4、您最近感冒过吗?是或否：否
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工:
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期:2020年2月4日
姓名
李某
年龄
22
性别
男
重庆市渝北
无
2020.1.22
做出租车和父亲到永辉超市买菜
重庆市渝北
咳嗽
2020.1.23
与父母在家，共计3人，无外来人员
重庆市渝北
咳嗽
2020.1.24
家人开车，到渝北龙兴广安村扫墓，共3人
重庆市渝北
发烧 37.8
2020.1.25
自行开车回成都某某区参与某某结婚喝喜酒
四川成都
5、您身边有朋友被感染的患者吗?是或否：否
6、您是否去过湖北或接触过湖北回来人员？ 是或否：否
7、您居住的小区是否有确诊的患者？是或否：否
近期出行情况
日期
跟踪了解情况（请简要的描述出行的情况及参与的人员，是否到过密集人群等）
所在地区
是否出感冒/咳嗽/发烧（请填写出现的情况，未出现填无）
2020.1.21
家庭住址
重庆市渝北区180号幸福小区9-10-6
紧急联系人
父亲 李某
联系电话
152123123123
紧急联系人
哥哥 李某
联系电话
128123123123
一、目前身体状况征询:
1、您近期是否有发烧?是或否：是 38.8度
2、您近期是否有咳嗽或胸闷现象?是或否：是胸闷
3、您是否有腹泻的现象?是或否：否
4、您最近感冒过吗?是或否：否
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工:
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期:2020年2月4日
姓名
李某
年龄
22
性别
男
员工健康情况登记表
员工健康情况登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号：- 联系2. 健康状况- 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：- 是否有过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术名称和日期：- 是否有目前正在接受的治疗？（是/否）- 如果是，请注明治疗内容和预计疗程：- 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和反应情况：- 是否有近期疾病史？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：- 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病名称和治疗情况：- 是否有高血压？（是/否）- 如果是，请注明血压数值和治疗情况：- 是否有糖尿病？（是/否）- 如果是，请注明血糖数值和治疗情况：- 是否有其他疾病或健康问题需要说明？（是/否）- 如果是，请注明疾病或健康问题的名称和说明：3. 旅行史- 近期是否有国内外旅行史？（是/否）- 如果是，请注明旅行地点和日期：4. 接触史- 近期是否接触过有传染病风险的人群？（是/否）- 如果是，请注明接触人群和日期：5. 其他说明事项请在该栏目中填写任何其他与员工健康状况相关的重要信息或说明。
注意：本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。
所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。
完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。
如有需要，请咨询医疗专业人员。
本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。
所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。
完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。
如有需要，请咨询医疗专业人员。
员工健康状况登记表
您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否 □ 有 □
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 否 □ 有 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性否 □ 有 □ 丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □
肺 结 核 否 □ 有 □ 系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
员工健康状况登记表
填表日期： 年 月 日
姓 名
出年日期
性 别
岗 位
身 高
体 重
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肺结核或其它疾病 ？
疾病名称确诊时间年月 确诊医院
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 □ 有 □
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □ 有 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否 □ 有 □
5、您经常咳嗽吗? 是 口 否 口 10、你经常失眠吗? 是 口 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口 是口 服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解： 是 □ 否 □
六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □ 三个月一次 □ 基本不参加 □
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否□ 是□ 患病年数
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是 口 否 口
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 否 □ 有 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性否 □ 有 □ 丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □
肺 结 核 否 □ 有 □ 系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
员工健康状况登记表
填表日期： 年 月 日
姓 名
出年日期
性 别
岗 位
身 高
体 重
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肺结核或其它疾病 ？
疾病名称确诊时间年月 确诊医院
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 □ 有 □
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □ 有 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否 □ 有 □
5、您经常咳嗽吗? 是 口 否 口 10、你经常失眠吗? 是 口 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口 是口 服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解： 是 □ 否 □
六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □ 三个月一次 □ 基本不参加 □
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否□ 是□ 患病年数
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是 口 否 口
员工健康信息登记表
员工健康信息登记表
您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您的健康状况，非常感谢！
姓名性别年龄身份证号码
户籍地
现居住地址
所在项目名称丰乐镇方桥村、安淮村整村推进方桥安置点项目
工种联系电话
1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。
□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）
□胸闷□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻
□其他症状
□无上述症状
2、是否是高风险地区返肥人员？□是□否
3、过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？□是□否
4、过去14天内是否有过其他有本地病例持续传播地区的旅居史？
□是□否
若选择“是”，返肥时间：月日
5、过去14天是否与高风险地区人员有接触史？□是□否
若选择“是”，最后接触时间：月日
6、近1个月间的动向：
7、从何处来合肥：来合肥时间：月日
8、其他需要说明的情况：
我已阅读本健康信息登记表所列事项，并确认以上填报内容准确真实，如有隐瞒，本人自愿承担一切法律责任。
签名：日期：。
疫情防控期间---职工健康状况信息登记表
（）火车(车次)
（）汽车（发车时间:）
（）自驾
（）其他
同行人姓名及联系方式：
实测体温:℃
近14日内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促
腹泻无上述异常症状
本人返校前14天：
近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期：)
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（男女
出生年月:
所在部门(单位）：
现任职务：
身份证号:
现居住（暂住）地址：
户籍地址:
联系电话(本人）：
紧急联系人电话：
寒假期间是否离开某地：是否（若选“否"转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
（1月12日寒假开始后离并情况均须填写）
交通方式：
(）飞机（班次)
居住/途径外地（日期：),或赴外地旅游（日期:)
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。
本人签名：日期:
（）汽车（发车时间:）
（）自驾
（）其他
同行人姓名及联系方式：
实测体温:℃
近14日内有无以下情况：
发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促
腹泻无上述异常症状
本人返校前14天：
近距离接触过来自重点疫情地区和国家的发热伴有呼吸道症状患者（日期：)
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（男女
出生年月:
所在部门(单位）：
现任职务：
身份证号:
现居住（暂住）地址：
户籍地址:
联系电话(本人）：
紧急联系人电话：
寒假期间是否离开某地：是否（若选“否"转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
（1月12日寒假开始后离并情况均须填写）
交通方式：
(）飞机（班次)
居住/途径外地（日期：),或赴外地旅游（日期:)
其他特别情况（日期：）
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由引起的一切后果和法律责任。
本人签名：日期:
一人一档模板
员工健康情况登记表
企业名称：XXX科技有限公司所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
当前居住地址
离开深圳时间
返回深圳时间
联系电话
是否பைடு நூலகம்家属
家属人员名单
返深行程情况
时间
出发地
经停地
乘坐何种交通工具
注：离深时间
注：返深时间
本人健康情况
是否发热
直系亲属情况
是否咳嗽
同住人员情况
返深前14天内有流行病学史（湖北旅行史、生活史、接触史）
与湖北人员接触情况
与温州人员接触情况
是否与疑似或确诊病例等有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上填写内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的的后果。
填表人（签名）：XXX科技有限公司（盖章）：
2020年月日2020年月日
（备注）：本表一式三份，员工返回公司签填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返司时提交街道、区审核，经信局备案，一份待员工返司签字后由公司存档。
企业名称：XXX科技有限公司所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
当前居住地址
离开深圳时间
返回深圳时间
联系电话
是否பைடு நூலகம்家属
家属人员名单
返深行程情况
时间
出发地
经停地
乘坐何种交通工具
注：离深时间
注：返深时间
本人健康情况
是否发热
直系亲属情况
是否咳嗽
同住人员情况
返深前14天内有流行病学史（湖北旅行史、生活史、接触史）
与湖北人员接触情况
与温州人员接触情况
是否与疑似或确诊病例等有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上填写内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的的后果。
填表人（签名）：XXX科技有限公司（盖章）：
2020年月日2020年月日
（备注）：本表一式三份，员工返回公司签填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返司时提交街道、区审核，经信局备案，一份待员工返司签字后由公司存档。
一人一档模板
员工健康情况登记表
企业名称：XXX 科技有限公司所属镇（街道、区）：编号：我已阅知并保证以上填写内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的的后果。
填表人（签名）：
XXX 科技有限公司（盖章）：2020年月日
2020年月日（备注）：本表一式三份，员工返回公司签填写，“一人一档”。
其中二份在申请员工返司时提交街道、区审核，经信局备案，一份待员工返司签字后由公司存档。
姓名
籍贯身份证号码
当前居住地址离开深圳时间
返回深圳时间联系电话
是否带家属家属人员名单
返深行程情况
时间
出发地经停地乘坐何种交通工具注：离深时间注：返深时间本人健康情况是否发热
直系亲属情况是否咳嗽同住人员情况
返深前14天内有流行病学史（湖
北旅行史、生活史、接触史）
与湖北人员接触情
况
与温州人员接触情
况
是否与疑似或确诊
病例等有密切接触
其他需说明情况。
员工健康状况信息登记表
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
单位 、部门：
序号
姓名
员工健康状况信息登记表
目的地及交通工具
1
***
因公、因
私离青人
员情况
2
***
…… 序号
3 4 5 7 9 10 11 12 13 15 16
姓名
省/市 省/市 测量体温
18 20 22 在岗员工 25 情况 28 29 31 32 33 35 36 39 40 41 43 44 45 46 48
员工健康状况信息登记表
离青时间
日期： 年 月 日
事由
备注
**月**日--**月**日
因公出差/因私休假
非疫情中、高风险区域，返 青后按照规定查验健康码。
**月**日--**月**日
前往疫情中、高风险区域，
因公出差/因私休假
返青后按照规定查验健康 码，根据实际情况确定是否
实行隔离。
身体状况
签字
备注
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
序号
1
在岗员工 特殊情况.4
36.2
……
备注： 本单位、部门共有员工 *** 人（其中，正式员工*** 人，派遣工及业务外包人员 **** 人）。 本单位、部门员工无出入境情况、无入境人员接触情况（包括正式工、派遣工及业务外包人员）。 要求：1.各单位、部门及员工需按时、如实报送员工行动轨迹及个人健康状况，员工要对自己报告的行动
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
单位 、部门：
序号
姓名
员工健康状况信息登记表
目的地及交通工具
1
***
因公、因
私离青人
员情况
2
***
…… 序号
3 4 5 7 9 10 11 12 13 15 16
姓名
省/市 省/市 测量体温
18 20 22 在岗员工 25 情况 28 29 31 32 33 35 36 39 40 41 43 44 45 46 48
员工健康状况信息登记表
离青时间
日期： 年 月 日
事由
备注
**月**日--**月**日
因公出差/因私休假
非疫情中、高风险区域，返 青后按照规定查验健康码。
**月**日--**月**日
前往疫情中、高风险区域，
因公出差/因私休假
返青后按照规定查验健康 码，根据实际情况确定是否
实行隔离。
身体状况
签字
备注
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
序号
1
在岗员工 特殊情况.4
36.2
……
备注： 本单位、部门共有员工 *** 人（其中，正式员工*** 人，派遣工及业务外包人员 **** 人）。 本单位、部门员工无出入境情况、无入境人员接触情况（包括正式工、派遣工及业务外包人员）。 要求：1.各单位、部门及员工需按时、如实报送员工行动轨迹及个人健康状况，员工要对自己报告的行动
人员健康登记表
人员健康登记表
人员健康登记表是一种用于记录员工或访客健康状况的表格，通常包括以下内容：
1. 姓名：填写被记录人的全名。
2. 性别：填写被记录人的性别，如男、女等。
3. 年龄：填写被记录人的年龄。
4. 联系方式：填写被记录人的电话号码或其他联系方式。
5. 身份证号/护照号：填写被记录人的身份证号码或护照号码。
6. 住址：填写被记录人的居住地址。
7. 近14天是否到过疫情高风险地区：填写被记录人在近14天内是否曾到过疫情高风险地区，如有，需注明具体地点和时间。
8. 近14天内是否有发热、咳嗽等症状：填写被记录人在近14天内是否出现过发热、咳嗽等症状，如有，需注明具体症状和持续时间。
9. 近14天内是否接触过新冠病毒感染者：填写被记录人在近14天内是否接触过新冠病毒感染者，如有，需注明接触时间和地点。
10. 近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测：填写被记录人在近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测，如有，需注明检测时间和结果。
11. 疫苗接种情况：填写被记录人已接种的新冠病毒疫苗种类、剂次和接种时间。
12. 备注：如有其他需要说明的情况，可在此栏中补充。
人员健康登记表应在进入场所、参加会议或其他活动前进行填写，
并定期更新。
对于疫情防控要求较高的场所，还可能需要提供健康证明或核酸检测阴性证明等相关文件。
员工健康体检登记表
岗位
生产工
生产工
生产工 技术助
理 技术助
理 财务专
员
体检项目
工种
入职日期
体检类别
体检日期
体检机构 常规项目 项目AA 项目AA 有机溶液 粉尘
噪声
自费项 目
投料工
0000/00/0 0
职业体检
0000/00/0 0
XXX医院
√
√
√
√
√ √ XX项目
投料工
0000/00/0 0
职业体检
0000/00/0 0
XXX医院
√
√
√
XX项目
体检结果 备注
XX指标过 高
需复检
无异常
无异常
无异常
无异常
无异常
7
8
9
10
体检 结果
体检类别 职业体检 一般体检
正常 异常 41 10
员工健康体检登记表
序号
1 2 3 4 5 6
工号 姓名 性别 年龄 部门
TL0023 4
丁小刚
男
TL0033 4
丁小明
男
TL0044 5
丁小方
男
TL0055 6
丁小红
女
TL0066 7
丁小芳
女
TL0011产部 29 生产部 28 技术部 33 技术部 31 财务部
XXX医院
√
√
√
√
√√
投料工
0000/00/0 0
职业体检
0000/00/0 0
XXX医院
√
√
√
√
√√
技术工
0000/00/0 0
职业体检
员工身体健康状况调查表
员工身体健康状况调查表
尊敬的员工：
为了关注和关心您的身体健康状况，我们诚挚地邀请您填写以下调查表。
您的个人信息将会被严格保密，仅用于公司内部统计和分析，谢谢您的配合。
姓名：
性别：
年龄：
部门：
职位：
1. 您是否有过去一年内的长期疾病史？（是/否）。
2. 您是否每年进行定期体检？（是/否）。
3. 您的日常饮食习惯如何？（偏好蔬菜水果/偏好肉类食品/偏好快餐垃圾食品）。
4. 您是否每周进行一定量的体育锻炼？（是/否）。
5. 您是否有睡眠不足或睡眠质量差的情况？（是/否）。
6. 您是否有过去一年内的工作压力大或情绪不稳定的情况？（是/否）。
7. 您是否有过去一年内的意外伤害或职业病史？（是/否）。
8. 您是否有吸烟或酗酒等不良生活习惯？（是/否）。
请您如实填写以上问题，您的身体健康状况对我们非常重要。
谢谢您的配合！。
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4、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 )、脱发、指甲发白或有斑点否 □ 有 □
您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感否 □ 有 □
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗否 □ 有 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象 否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性否 □ 有 □丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □
六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病 否□ 是□ 患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎否 □ 有 □
肺结核否 □ 有 □系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
水 痘否 □ 有 □ 其 它：
健康异常情况记录
（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）
时间
诊断医院
诊断结果
康复情况
其它情况记录
声明书
本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期：年月日
姓名
出年日期Hale Waihona Puke 性别岗位身高
体重
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□ 否 □
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病否 □ 有 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎否 □ 有 □
您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史否 □ 有 □
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视否 □ 有 □
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等否 □ 有 □
声明人签名（印章）： 日期：
健康状况跟踪
时间
跟踪了解情况
签字/日期
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病
疾病名称确诊时间年月确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗 是 口 否 口
2、您是否经常有耳鸣现象 是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象 是 口 否 口
3、有时您会流鼻血吗 是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗 是 口 否 口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗 是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛 是 口 否 口
5、您经常咳嗽吗 是 口 否 口 10、你经常失眠吗 是 口 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上)否口是口服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解： 是□否□
您是否有气虚 ( 虚弱无力 )、焦躁不安、易疲劳、易倦感否 □ 有 □
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗否 □ 有 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象 否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性否 □ 有 □丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □
六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病 否□ 是□ 患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎否 □ 有 □
肺结核否 □ 有 □系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
水 痘否 □ 有 □ 其 它：
健康异常情况记录
（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）
时间
诊断医院
诊断结果
康复情况
其它情况记录
声明书
本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期：年月日
姓名
出年日期Hale Waihona Puke 性别岗位身高
体重
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□ 否 □
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病否 □ 有 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎否 □ 有 □
您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史否 □ 有 □
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视否 □ 有 □
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等否 □ 有 □
声明人签名（印章）： 日期：
健康状况跟踪
时间
跟踪了解情况
签字/日期
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病
疾病名称确诊时间年月确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗 是 口 否 口
2、您是否经常有耳鸣现象 是 口 否 口 7、您是否有常年腹泻的现象 是 口 否 口
3、有时您会流鼻血吗 是 口 否 口 8、您常觉得消化不良吗 是 口 否 口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗 是 口 否 口 9、您是否常感到关节肿痛 是 口 否 口
5、您经常咳嗽吗 是 口 否 口 10、你经常失眠吗 是 口 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上)否口是口服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解： 是□否□