XXX公司员工健康状况登记表

员工健康状况调查表背景健康是员工及组织的重要资产，对员工健康状况的了解有助于提供相应的支持和改善工作环境。

为此，我们进行了员工健康状况调查，以全面了解员工的健康状况，为其提供必要的支持并改善工作环境。

调查目的1. 了解员工的整体健康状况。

2. 识别员工中存在的健康问题、风险和需求。

3. 收集员工的反馈和建议，改善工作环境和健康支持措施。

调查内容1. 基本信息：包括姓名、性别、年龄、岗位等。

2. 健康状况：包括身体健康、心理健康、饮食惯、运动状况等。

3. 健康问题：了解员工是否有慢性病、过敏史、睡眠问题等。

4. 健康风险：了解员工是否存在高血压、高血糖、高血脂等健康风险因素。

5. 健康需求：收集员工对于健康支持措施的需求和建议。

调查方法2. 匿名保护：确保员工的隐私和数据安全，保证其匿名性并保护个人信息的机密性。

3. 提醒和推广：通过公司内部渠道提醒并推广调查，以提高员工参与度。

数据分析与落地1. 数据收集：收集员工的回答和反馈，确保数据的准确性和完整性。

2. 数据分析：对数据进行统计分析和可视化，找出健康问题、风险和需求的共性和特点。

3. 行动计划：根据调查结果提出相应的行动计划，如改善工作环境、制定健康支持政策等。

4. 落地跟进：负责人落实行动计划，监督和推动相关措施的执行和效果。

期望结果1. 对员工健康状况有全面的了解。

2. 发现并解决员工中存在的健康问题、风险和需求。

3. 改善工作环境，提供更好的健康支持措施。

4. 提高员工的整体健康水平和工作满意度。

注意事项1. 确保员工参与调查的自愿性和匿名性。

2. 保护员工的隐私和个人信息安全。

3. 建立相应的数据管理和保密机制。

4. 尊重和关注员工的反馈和建议。

员工健康情况登记表
以下是一个员工健康情况登记表的示例：
这个员工健康情况登记表主要用于收集员工的健康信息，包括基本信息如姓名、性别、年龄、身高、体重等，以及健康状况如血压、血糖、血脂等。

这些信息可以帮助企业了解员工的健康状况，及时发现潜在的健康问题，并采取相应的预防措施，以减少员工的患病风险。

此外，这些数据还可以为企业制定健康管理制度和优化工作环境提供有力支持。

例如，企业可以根据员工的健康状况提供个性化的健康保障措施，或者调整工作环境以减少员工的健康风险。

因此，员工健康情况登记表是企业了解员工健康状况、预防和控制职业病的重要手段之一。

在职员工身体健康状况调查表为了更好地了解公司在职员工的健康状况，我们通过问卷调查的方式为您提供健身、营养和生活方式的合理化建议，以进一步提高您的健康水平。

请如实填写问卷部分，您的个人资料和健康档案将得到妥善保管。

一）职工个人基本情况调查1.您的性别是。

⑴男性□ ⑵女性□2.您的岗位属于哪一类。

⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□请注明您的岗位名称：__________________3.您的年龄是。

⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□二）职工既往慢性病患病情况调查4.您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病。

⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤（请详述）_______□ ⒄其他（请注明）________□ ⒅无□7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A。

您是否被医生诊断为以下疾病。

⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均未患过□B。

您是否对某些食物过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C。

您是否对某些药物过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D。

您是否知道自己对某些其他物质过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E。

您一年中什么时间过敏。

⑴春季□ ⑵夏季□ ⑶秋季□ ⑷冬季□ ⑸不定季节□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻无□F。

员工健康情况登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号：- 联系2. 健康状况- 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：- 是否有过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术名称和日期：- 是否有目前正在接受的治疗？（是/否）- 如果是，请注明治疗内容和预计疗程：- 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和反应情况：- 是否有近期疾病史？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：- 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病名称和治疗情况：- 是否有高血压？（是/否）- 如果是，请注明血压数值和治疗情况：- 是否有糖尿病？（是/否）- 如果是，请注明血糖数值和治疗情况：- 是否有其他疾病或健康问题需要说明？（是/否）- 如果是，请注明疾病或健康问题的名称和说明：3. 旅行史- 近期是否有国内外旅行史？（是/否）- 如果是，请注明旅行地点和日期：4. 接触史- 近期是否接触过有传染病风险的人群？（是/否）- 如果是，请注明接触人群和日期：5. 其他说明事项请在该栏目中填写任何其他与员工健康状况相关的重要信息或说明。

注意：本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。

本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。

在职员工身体健康状况调查表说明：为了更好的了解我公司在职员工，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平。

为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

所属部门/店院：__________________________ （一）职工个人基本情况调查1．性别：⑴男□⑵女□2．属别:⑴一线销售岗职工□⑵行政岗人员（含后勤管理）□备注岗位名称：__________________3．年龄:⑴20岁以下□⑵21-30岁□⑶31—40岁□⑷41—50岁□⑸51-60岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三高"病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______ □⒄其它（请写出）________⒅无□7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8。

过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗?⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）___________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗?⑴没有□⑵有（请详述)___________ □E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病?【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述)_______ □C您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做□⑵不定期查□⑶每月定期查□D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查□⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生□⑷其它医生□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______ □（三）健康相关行为10．关于吸烟A您吸烟吗?⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天一包□⑶每天两包以上□⑷不一定□C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬□⑵周围人都吸烟，习惯成自然□⑶吸烟有益健康□D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11．关于饮酒A 您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□(（回答此项直接跳到第12题）B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每月1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴工作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来几年您的饮酒情况会怎样?⑴增加饮酒频次和饮用量□⑵维持现状□⑶视身体状况而定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□12．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵一般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理工作或学习□⑶上网聊天或打游戏□⑷家庭生活习惯□⑸天生“夜猫子”,晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□⑵累计服用过3次以下安眠类药物□⑶累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□⑸每日服用□E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时□⑵6-8小时□⑶8—10小时□⑷超过10小时□13．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5—6天□⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯? ⑴喜清淡□⑵口味适中□⑶口味偏重□⑷口味很重□C您日常使用油脂的习惯?？⑴喜清淡少油食物□⑵食油量适中□⑶喜油量偏大的食物□⑷食油量较大□D您经常吃下列哪种食品?（经常指每月4次及以上)⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜食□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□最后请您再检查一下有没有漏填。

员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
尊敬的员工，
为了确保公司全体员工的健康与安全，我们需要您填写以下健康状况登记表。

请您如实填写，我们将严格保密您的个人信息。

个人信息：
姓名：
工号：
部门：
联系电话：
1. 是否近期有过与新冠病毒相关的症状或接触史？
是 / 否
2. 是否近期有过与其他传染性疾病相关的症状或接触史？
是 / 否
3. 是否近期有过国内或国际旅行史？
是 / 否
4. 是否近期有过与确诊或疑似病例接触的情况？
是 / 否
5. 是否近期有过居住或到访疫情严重地区的经历？
是 / 否
6. 是否近期有过居住或到访集中隔离地区的经历？
是 / 否
7. 是否近期有过居住或到访医学观察地区的经历？
是 / 否
8. 是否近期有过居住或到访高风险地区的经历？
是 / 否
9. 是否近期有过居住或到访中风险地区的经历？
是 / 否
10. 是否近期有过居住或到访低风险地区的经历？
是 / 否
11. 是否近期有过与确诊或疑似病例密切接触的情况？
是 / 否
12. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同居住的情况？
是 / 否
13. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同用餐的情况？
是 / 否
14. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同交通的情况？
是 / 否
15. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同工作的情况？
是 / 否
请您如实填写上述问题，并将填写好的表格提交给人力资源部。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

感谢您的合作与支持！
人力资源部。

职⼯健康状况调查表在职员⼯⾝体健康状况调查表(⽆记名)说明：为了更好的了解我院在职员⼯⾝体状况，此次通过问卷调查⽅式，我们将为您提供健⾝、营养及⽣活⽅式的合理化建议，以此进⼀步提⾼您的健康⽔平和⽣活质量，愉快的投⼊到教科研⼯作中。

请如实填写。

个⼈基本情况调查1．性别：⑴男□⑵⼥□2．属别：⑴教科研⼀线□⑵⾏政岗⼈员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□（⼆）职⼯既往慢性病患病情况调查4．您是否患有下列“三⾼”病症？【多选】⑴⾼⾎压□⑵糖尿病□⑶⾎脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□5．您是否曾被诊断为下列⼼脏类疾病？⑴冠⼼病□⑵脑卒中（中风）□⑶⼼律失常□⑷风湿性⼼脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□6．您是否患有经医⽣诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性⾻关节病□⑶⾻质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺⽩内障□⑻青光眼□⑼外周⾎管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增⽣□⒃恶性肿瘤(请详述)_______□⒄其它（请写出）________⒅⽆□7．您是否患有经医⽣诊断的其它特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A您被医⽣诊断过以下的疾病吗？⑴⽀⽓管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性⽪炎□⑸慢性⽀⽓管炎□⑹⾷物过敏□⑺过敏性⿐炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么⾷物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？有□⑵有（请详述）___________□D您知道⾃⼰对什么其他物质过敏吗？有□⑵有（请详述）___________□E您⼀年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻⽆□F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□9．妇科疾病【已婚⼥性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴⽆□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺⼦宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______□B您近两年来是否接受过妇⼥病普查？⑴是□⑵否□C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴⽆□⑵乳腺增⽣□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______□C您多长时间做⼀次乳腺⾃查？⑴从不做□⑵不定期查□⑶每⽉定期查□D乳腺⾃查的⽅法从哪⾥学会的？⑴还不会⾃查□⑵⼤医院医⽣□⑶社区卫⽣服务机构医⽣□⑷其它医⽣□⑸宣传材料□⑹电视、电台□⑺其它（请详述）_______□（三）健康相关⾏为10．关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸□⑵偶尔吸□⑶从不吸□(回答此项直接跳到第11题)B您⼀天可以吸多少烟？⑴每天半包□⑵每天⼀包□⑶每天两包以上□⑷不⼀定□C您的吸烟原因？【多选】⑴⼯作应酬□⑵周围⼈都吸烟，习惯成⾃然□⑶吸烟有益健康□D未来⼏年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量□⑵维持现状□⑶视⾝体状况⽽定□⑷适当控制，减少吸烟频次□⑸打算戒烟□11．关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒□⑵偶尔□⑶滴酒不沾□B您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次□⑶每周3-5次□⑷每周1-2次□⑸每⽉1次□C您的饮酒原因？【多选】⑴⼯作应酬多，不得不喝□⑵朋友聚会多，联络感情□⑶⼩酒怡情□⑷喝酒有益健康□D未来⼏年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮⽤量□⑵维持现状□⑶视⾝体状况⽽定□⑷适当控制，减少饮酒量□⑸打算戒酒□E您喜欢饮酒类型？⑴⽩酒⑵红酒□⑶啤酒□12．关于睡眠A您每天晚上⼏点就寝？⑴9点之前□⑵10点左右□⑶11点左右□⑷12点后□B睡眠状况：⑴良好□⑵⼀般□⑶差□⑷很差□C熬夜的原因？【多选】⑴⼯作性质，经常夜班或倒班□⑵习惯晚上处理⼯作或学习□⑶上⽹聊天或打游戏□⑷家庭⽣活习惯□⑸天⽣“夜猫⼦”，晚上有精神□⑹从不熬夜□D您是否服⽤过安眠类药物？⑴从未服⽤过□⑵累计服⽤过3次以下安眠类药物□⑶累计服⽤过3次以上，每⽉服⽤少于等于3次□⑷每⽉服⽤4次以上，且尚未达到每⽇服⽤□⑸每⽇服⽤□E每⽇睡眠时间共有：⑴少于6⼩时□⑵6-8⼩时□⑶8-10⼩时□⑷超过10⼩时□13．关于饮⾷A您平均每周有⼏天吃早餐？⑴基本不吃□⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□⑸每天都吃□B您每⽇的⾷盐习惯？⑴喜清淡□⑵⼝味适中□⑶⼝味偏重□⑷⼝味很重□C您⽇常使⽤油脂的习惯？？⑴喜清淡少油⾷物□⑵⾷油量适中□⑶喜油量偏⼤的⾷物□⑷⾷油量较⼤□D您经常吃下列哪种⾷品？（经常指每⽉4次及以上）⑴油炸□⑵红烧□⑶腌制□⑷甜⾷□⑸动物内脏□⑹都基本不吃□(四)体育锻炼1.您的⾝⾼是（cm）：2.您的体重是（kg）：3.您认为体育锻炼重要吗？（）A.重要B.⽆所谓C.没有⽤4.你是否参加体育锻炼吗?（若选择否，直接跳到第15题）()A.经常B.偶尔C.基本不5.请问你参加体育锻炼的⽬的是什么?(多选)()A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别⼈逼的F.其他_______6.是否给⾃⼰制定了锻炼计划?()A.有2.有,但很少遵守C.没有7.参加体育锻炼所持续的时间长度?()A:0~1⼩时B:1~2⼩时C:2⼩时以上8.你喜欢在什么时间参加体育锻炼?()A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9.你通常参加什么体育锻炼?(多选)()A.篮球B.⽻⽑球C.⾜球D.游泳E.登⼭F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑⾃⾏车M.其他________10.你经常在什么地⽅进⾏体育锻炼?( )A.学校操场B.公园C.家⾥D.户外球场E.不固定11.运动时你通常?()A.独⾃⼀个⼈B.与朋友⼀起C.喜欢⼈多，但不⼀定是朋友12.体育锻炼的效果怎么样?()A.效果很好B.效果⼀般C.没什么效果13.你不经常参加体育锻炼的原因是什么?（多选）第6题不是选C的不⽤答()A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.⾝体某处缺陷E.⼯作太忙F.没有适合运动的场所G.其他__________14．您对⾃⼰的⾝体健康状况满意吗？（）A.满意B.⼀般C.不满意15．您对⾃⼰⽬前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C.很不满意16，您认为缺乏体育锻炼会影响今后的⽣活和⼯作吗？A.⼀定会影响B.有影响，但是不⼤C.没关系，不影响17.您上下班采⽤的交通⼯具是？A.公共交通B.⾃驾车C.步⾏D.⾃⾏车C.除停驶⽇乘公交车，其它时间⾃驾车18.您上下班步⾏多少⽶？19.您上下班路途时间？20.您对开展体育锻炼有什么建议？。

在职员工身体健康状况调查表（内部资料）说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。

请如实填写。

个人基本情况调查1性别：⑴男口⑵女□2. 属别：⑴教科研一线口⑵行政岗人员（含后勤管理）□3. 年龄：（1）21-30 岁口（2）31-40 岁口（3）41-50 岁口（4）51-60 岁□（二）职工既往慢性病患病情况调查4 .您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压口⑵糖尿病口⑶血脂异常口⑷同时患2项以上口⑸否口5. 您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病口⑵脑卒中（中风）口⑶心律失常口⑷风湿性心脏病口⑸同时患2项以上口⑹否□6. 您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病口⑵慢性骨关节病口⑶骨质疏松口⑷慢性胃炎口⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎口⑺白内障口⑻青光眼口⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病口（11）慢性肾脏疾病口（12）肺结核口（13）哮喘□圍痔疮口（15）前列腺增生口（16）恶性肿瘤（请详述） ___ □ （17）其它（请写出）___ 18）无口7 .您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：8. 过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘口⑵眼部过敏症口⑶药物过敏口⑷过敏性皮炎口⑸慢性支气管炎口⑹ 食物过敏口⑺过敏性鼻炎口⑻以上疾病均没患过口B您对什么食物过敏吗？⑴没有口⑵有（请详述） __________ □C您有对什么药物过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □D您知道自己对什么其他物质过敏吗？⑴有口⑵有（请详述）_______________ □E您一年中什么时间过敏？⑴春口⑵夏口⑶秋口⑷冬□⑸不定季口⑹常年口⑺季节转换时□⑻ 无口F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有口⑵有□9. 妇科疾病【已婚女性填写】A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无口⑵阴道炎口⑶宫颈炎口⑷宫外孕口⑸附件炎口⑹卵巢肿瘤口⑺子宫肌瘤口⑻其它（请详述） _______________________ □B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是口⑵否口C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无口⑵乳腺增生口⑶ 乳腺纤维瘤口⑷乳腺囊肿口⑸乳腺癌口⑹其它（请详述）□ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做口⑵不定期查口⑶每月定期查口D乳腺自查的方法从哪里学会的？⑴还不会自查口⑵大医院医生□⑶社区卫生服务机构医生口⑷其它医生口⑸宣传材料口⑹电视、电台口⑺其它（请详述） ___________ □（三）健康相关行为10. 关于吸烟A您吸烟吗？⑴经常吸口⑵偶尔吸口⑶从不吸口（回答此项直接跳到第11题）B您一天可以吸多少烟？⑴ 每天半包口⑵每天一包口⑶每天两包以上口⑷不一定口C您的吸烟原因？【多选】⑴工作应酬口⑵周围人都吸烟，习惯成自然口⑶吸烟有益健康口D未来几年您的吸烟情况会怎样？⑴增加吸烟频次和数量口⑵维持现状口⑶视身体状况而定口⑷适当控制，减少吸烟频次口⑸打算戒烟口11. 关于饮酒A您饮酒吗？⑴饮酒口⑵偶尔口⑶滴酒不沾口B 您通常的饮酒频次？⑴每天2-3次⑵每天1次口⑶每周3-5次□⑷每周1-2次口⑸每月1次口C您的饮酒原因？【多选】（1）工作应酬多，不得不喝口⑵朋友聚会多，联络感情口⑶小酒怡情□⑷喝酒有益健康口D未来几年您的饮酒情况会怎样？⑴增加饮酒频次和饮用量口⑵维持现状口⑶视身体状况而定口⑷适当控制，减少饮酒量口⑸打算戒酒口E您喜欢饮酒类型？⑴白酒⑵红酒口⑶啤酒口12 .关于睡眠A您每天晚上几点就寝？⑴9点之前口⑵10点左右□⑶11点左右口⑷12点后口B睡眠状况：⑴良好口⑵一般口⑶差口⑷很差口C熬夜的原因？【多选】⑴工作性质，经常夜班或倒班口⑵习惯晚上处理工作或学习口⑶上网聊天或打游戏口⑷家庭生活习惯口⑸天生“夜猫子”，晚上有精神口⑹从不熬夜口D您是否服用过安眠类药物？⑴从未服用过□ ⑵累计服用过3次以下安眠类药物口⑶累计服用过3次以上, 每月服用少于等于3次口⑷每月服用4次以上，且尚未达到每日服用口⑸每日服用口E每日睡眠时间共有：⑴少于6小时口⑵6-8小时口⑶8-10小时口⑷超过10小时口13.关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？⑴基本不吃口⑵1-2天□⑶3-4天□⑷5-6天□ ⑸每天都吃□B您每日的食盐习惯？⑴喜清淡口⑵口味适中口⑶口味偏重口⑷口味很重口C您日常使用油脂的习惯？？⑴喜清淡少油食物口⑵食油量适中口⑶喜油量偏大的食物口⑷食油量较大口D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）⑴ 油炸口⑵红烧口⑶腌制口⑷甜食口⑸动物内脏口⑹ 都基本不吃口（四）体育锻炼1. 您的身高是（cm）：2. 您的体重是（kg）:3. 您认为体育锻炼重要吗？（A.重要B.无所谓C.没有用4•你是否参加体育锻炼吗？（若选择否，直接跳到第15题）（）A.经常B.偶尔C.基本不5. 请问你参加体育锻炼的目的是什么?（多选）（）A.增强体质B.减压时做的放松活动C.爱好D.减肥E.被别人逼的F. 其他6. 是否给自己制定了锻炼计划?（）A.有2.有，但很少遵守C.没有7. 参加体育锻炼所持续的时间长度？（）A:0~1小时B:1~2小时C: 2 小时以上8. 你喜欢在什么时间参加体育锻炼?（）A.早上B.下午C.傍晚D.晚上E.不固定9. 你通常参加什么体育锻炼?（多选）（）A.篮球B.羽毛球C.足球D.游泳E.登山F.跑步G.跳舞H.太极拳I.散步J.乒乓K.做操L.骑自行车M. 其他10. 你经常在什么地方进行体育锻炼?（）A.学校操场B.公园C.家里D.户外球场E.不固定11. 运动时你通常？（）A.独自一个人B.与朋友一起C.喜欢人多，但不一定是朋友12. 体育锻炼的效果怎么样？（）A.效果很好B.效果一般C.没什么效果13•你不经常参加体育锻炼的原因是什么？（多选）第6题不是选C 的不用答（）A.没时间B.没兴趣C.体育锻炼太累D.身体某处缺陷E.工作太忙F.没有适合运动的场所G.其他_________________14 .您对自己的身体健康状况满意吗？（）A.满意B.—般C. 不满意15. 您对自己目前体育锻炼的状况满意吗？A.满意B.缺乏锻炼C. 很不满意16. 您认为缺乏体育锻炼会影响今后的生活和工作吗？A. —定会影响B.有影响，但是不大C.没关系，不影响17. 您上下班采用的交通工具是？A.公共交通B.自驾车C.步行D.自行车C.除停驶日乘公交车，其它时间自驾车18. 您上下班步行多少米？19. 您上下班路途时间？0.您对开展体育锻炼有什么建议?2。

员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。

请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知综合办公室及相关部门负责人。

姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、肿瘤(癌症)或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、是否有家族病史：过敏症和哮喘：是□否□高血压和高血脂：是□否□先天性心脏病：是□否□糖尿病：是□否□精神分裂症、抑郁症：是□否□地中海贫血：是□否□皮肤癌：是□否□色盲：是□否□白化病：是□否□四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上)：否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否□六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□病史征询您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□您您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否□有□您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有□您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。

如：心脏病、哮喘、癫痫等？否□有□您曾有过痉挛或癫痫的现象吗?否□有□您曾否受伤造成骨折或骨裂现象?否□有□是否曾患过下列传染性疾病：乙型肝炎表面抗原阳性否□有□丙型肝炎抗体阳性否□有□肺结核否□有□系统性红斑狼疮否□有□水痘否□有□其它：本人确认自身身体健康无突发性病症及传染性疾病，如：病毒性肝炎、心脏病、艾滋病、肺结核、乙肝、淋病、梅毒、麻疹、癫痫等。