病历质量评价评语

1 基本情况 患者年龄： 性别:男/女 入院时间： 出院时间:

过敏史： 费用： 总费用:

入院诊断： 出院诊断： 出入院诊断是否相符:是□否□

2 用药情况 药品名称 用法 用量 起止时间

累计使用用药 种,其中抗菌药物 种，国家基本药物 种。

3 病历点评 不规范情况 是√ 否× 不适宜情况 是√ 否×

病历书写不及时 用法、用量不适宜的

病历书写不规范 适应症不适宜的

诊断不准确 联合用药不适宜的

医师越权使用抗菌药物的 遴选药品不适宜的

药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不清 无正当理由未首选国家机泵药物的 住院病历点评表

点评人： 审核人： 时间：

住院病历点评结果汇总表

单位名称: 年 月 日 楚或不规范的

药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的 未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的

重复给药的 药品剂型或给药途径不适宜的

有配伍禁忌或者不良相互作用的

4 病历点评结果 临床用药:合理 □ 不规范 □ 不适宜□ 超常处方□

病历书写：甲级 □ 乙 级 □ 丙 级□

具体问题

点评内容 点评病历总数 临床用药情况 病历合格数 不合格病例数 合格率 备注

规范 不规范 不适宜 甲级病历 乙级病历 病及病历

点评人签字： 审核人签字：

点评结果

改进措施和建议

每月病历点评汇总

 以下是一篇每月病历点评汇总的范例，供参考：

一、背景

随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益普及，病历作为医疗活动的重要记录，其规范性和完整性对于保障患者权益、提高医疗质量、保障医疗安全具有重大意义。为了进一步提升病历质量，我们每月进行病历点评，现将本月点评情况进行汇总。

二、点评概况

本月共点评病历XX份，涉及XX个科室。点评内容主要包括病历书写规范、病情变化记录、医嘱执行、知情同意书签署等方面。

三、点评结果

1. 优秀病历

本月共评选出优秀病历XX份，这些病历书写规范，内容完整，病情变化记录清晰，医嘱执行及时，知情同意书签署完备。优秀病历主要来自XX科和XX科。

2. 不合格病历

本月共发现不合格病历XX份，主要问题包括病历书写不规范、病情变化记录不及时、医嘱执行不到位、知情同意书签署不全等。不合格病历主要涉及XX科和XX科。

四、问题分析

通过对不合格病历的分析，我们发现以下问题：

1. 病历书写不规范：部分医生在书写病历时，存在字迹模糊、用词不准确、语句不通顺等问题，影响了病历的可读性和理解性。

2. 病情变化记录不及时：在患者病情变化时，部分医生未能及时记录，导致病情变化过程不清晰，无法准确反映患者的治疗情况。

3. 医嘱执行不到位：部分医生在开具医嘱后，未能及时跟进执行情况，导致医嘱执行不到位，影响患者的治疗效果。

4. 知情同意书签署不全：在进行一些特殊治疗或检查时，部分医生未能完整签署知情同意书，存在患者权益保障不到位的风险。

五、改进措施

针对以上问题，我们提出以下改进措施：

1. 加强病历书写培训：定期组织医生进行病历书写培训，提高医生的病历书写能力，确保病历书写规范、准确、完整。

2. 建立病情变化记录制度：制定病情变化记录制度，要求医生在患者病情变化时及时记录，确保病情变化过程清晰可查。

3. 加强医嘱执行监管：建立医嘱执行监管机制，对医嘱执行情况进行定期检查和督促，确保医嘱执行到位。

病历质量检查点评表

病 历 床 号 住院号 出 院

时 间

患 者

姓 名 性 别

年 龄 主 要

诊 断

床位医师 主治医师 主任医师

项 目 标准分 减 分 减分原因

首页及楣栏 5分

入

院

记

录 一般项目与时限 1分

主 诉 5分

病 史 8分

体 检（包括中医四诊） 6分

中、西医

诊 断 8分

签 名 2分

病程记录 首次病程录 5分

签名及时限 5分

病程记录 18分

合理用药 5分

出院（死亡）记录 5分

医嘱 5分

辅助

检查 5分

院感表 3分

护理

文书 10分

其他（包括医患沟通记录 4分

等得 病历等级 评分人： 评分时间：

临床病历评阅人评语

科主任对科员的评价

1、在思想上，我积极上进、乐于助人，与科室医生相处融洽，对病人认真负责、热情礼貌。

在泌尿外科实习的时候，曾有一台经皮肾镜碎石术，手术难度特别大，整个手术过程历时长达10个小时。

我作为第二助手，在体力上、意志力上都经受了严峻的考验，最后圆满完成了手术任务，受到科主任的表扬。

我想，这次经历对我以后的人生道路会大有裨益。

2、拥有扎实的医学理论知识，带着满腔的热情，我来到了实习单位—武汉市第五医院实习。

在五医院各个科室带教老师的悉心指导下，我顺利完成了教学规定的临床实习任务。

认真完成了对实习生的监督：在查房的同时，认真进行理论提问及操作考试，并要求学生认真做好笔记。

3、该生在作业治疗室实习期间，遵守纪律，服从医院及科室的安排，坚守岗位。

工作积极，认真负责，对待病人热情，能够将所学知识运用到工作中，具有较为扎实的基础理论知识，能设计不同的作业活动对患者进行治疗，操作能力强，希望在今后的工作中再接再励，更上一层楼。

晋升副高职称病历分析

增加病历评审数量，细化病历评审内容。

较之先前的申报者本人选送5份病历，新标准明确规定临床系列申报者个人提交4份病案(近5年，至少含3个年度)，评审专家从《50例一览表》中随机抽取4份原始病案，共8份病案提交评审，被抽取到的病案不得更换。

意味着申报者5年要准备好50份优发弗篡煌诂号磋铜单扩质病历。

并规定申报者要提供论文、综述等“查重比”数据，重合度不能超过30%，并要提交原始病历、记录等能够证明真实性、原创性的材料。

对破格申报职称的条件有修订。

新增加了“个人获国家级技能大赛二等奖以上或省级技能大赛一等奖可直接申报正高职称”、“个人获国家级技能大赛三等奖以上或省级技能大赛二等奖以上可直接申报副高职称”，之前仅获科技奖的人员有破格申报条件。

新标准从2015年开始施行，为争取时间让全省的医务人员做好前期准备，新的技术资格评审标准条件提前一年发布.九品论文发表。