病历质量评估总结
- 格式：docx
- 大小：38.97 KB
- 文档页数：16
病历质量评估总结
医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、护理记录未及时完成和未签名现象。
3、医嘱有漏处理、漏签名现象。
4、治疗方案改变无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书
未填写完整。
二、整改意见
1、加强中医理论研究，提高辩证施治的能力。
2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。 6、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
7、护理记录要实时完成。
8、严格医嘱查对制。
1
2011年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
二、存在的主要题目
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。 3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
2
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要实时完成。
2011年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：
三、存在的主要题目
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
3
5、化验单粘贴不整洁。
二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
2011年第四序度病历书写质量评估报告4
医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：
1、存在的主要题目
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完全性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日
期。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整洁。
二、整改意见 1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
5
2011年度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：
1、存在的主要题目
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完全性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日
期。
4、医师漏字、笔误，且字迹草率，签名不规范。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。 6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
6
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：
1、存在的主要题目
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。
2、上级医师查房记录无上级医师签名 3、护理记录未实时完成和未签名征象。
4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。
5、化验单粘贴不整齐。
6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。7
二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。
2、医师签名应实时规范，且字迹要规矩。
3、严格履行病院的制度，注重出院后常规项目的检查，以防医疗隐患。
4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。
5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。
6、护理记录要及时完成。
2012年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：
8 1、存在的主要题目
1、病历首页不完全，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完整性。
3、讯问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月
经婚姻生育史、家族史等。
4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。
5、治疗中改动的药物、治疗方式未进行说明。
6、化验单粘贴不整齐。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。
4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。
5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。
6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
9
2012年第三季度病历书写质量评估报告 医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。
2、疾病诊断缺乏完全性。
3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日
期。
4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴
等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
3、病历书写进程中出现错字时，应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。
5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷 10
2012年第四序度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：
1、存在的主要题目
1、病历首页不完全，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
3、上级医师或医师修改病历时只要签名，未说明修改日
期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式
化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。
6、手术同意书填写不完整。
二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。11
3、病历书写进程中出现错字时，应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。 5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年度全年病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完全，漏填项目较多。
2、主诉使用体征、病名。
12
3、上级医师或医师修改病历时只要签名，未说明修改日
期。
4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式
化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。
5、治疗中改动的药物、治疗方式未进行说明。
6、授权委托书、出院奉告书、医患沟通书、麻醉同意书
未填写完全。
二、整改意见
1、按划定填全病历首页，保持病历的完全性。
2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。
