工伤职工劳动能力鉴定结论通知书

工伤证明书

工伤证明书1

__x，性别，__岁(身份证号：__x)，系__x有限公司员工。在岗期间，于x月__日在办公楼内消防通道检修设备时，不慎滑落跌倒，于当日x时x份送往临沂市人民医院治疗，确诊为颅骨骨折。

特此证明。

__x有限公司

____年__月__日

工伤证明书2

1、抬头就写某某工伤情况说明或者直接就写情况说明。

2、正文首先介绍个人情况，身份信息，参加工作信息(何时进入公司、工作年限等等)。

3、写明手上情况，有见证人可以要求把见证人也写进去。

4、最后，提出自己的要求，法律依据。

写清楚上面几个方面，基本就可以了。可以相关的证据附在后面，比如劳动合同，医院病历、证人说明。

工伤证明书3 我公司员工 ____________在__________月__________号__________左右，在下班回家的路上，路经__________的地方，过一阴井时被下陷的阴井盖绊倒，从自行车上摔下致使锁骨、肋骨骨折，脸部重伤，特此证明。

__有限公司

年 月 日

工伤证明书4

本人__x，性别：x，民族：__，身份证号码：__________，于____年__月__日为x公司工作，与伤者是同事关系。

于____年x月x日x时x分许，本人与伤者在施工中，伤者工伤。

特此证明!

证明人：__x

____年__月__日

工伤证明书5

劳动能力鉴定委员会：

本人是__x(用工单位)的员工，身份证号码：________x 。于____年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

____年x月x日

工伤证明书6

兹有我单位员工 （身份证号码： ），于 年 月 日至 年 月

日就职本单位，现因下列第 项原因与本单位解除（终止）劳动关系。

□ 1、劳动合同期满的；

工伤职工劳动能力鉴定再次鉴定申请表

上报编号：（20 ） 第 号

申 请 方

用人单位 或者 工伤职工

鉴定科目： □骨科 □眼科 □耳科 □脑科

□职业病 □其他：

收到鉴定结论日期： 年 月 日

再次鉴定申请日期： 年 月 日 江苏省劳动能力鉴定委员会 制

（表一）以下由申请方填写和提供：

用人单位全称

工伤职工

近期1寸

照片 职工姓名 性别

身份证号码 出生年月

该工伤职工是否为农民工 该职工是否已参加工伤保险

工伤职工社会保障编号 用人单位社会保障编号

工伤事故发生时间或职业病诊断时间

工伤职工受伤简况：

伤情诊断及治疗过程简况：

伤情稳定后存在的残疾和功能障碍情况：

第1页共4页

（表一续）

申请再次鉴定的详细理由：

申请方（个人签字\单位盖章）：

用人单位联系人和联系电话：

用人单位详细地址和邮政编码：

工伤职工联系人和联系电话：

工伤职工详细地址和邮政编码： 附件清单 1、工伤职工身份证复印件；

2、工伤认定决定书复印件；

3、市级劳动能力鉴定结论复印件；

4、社会保险机构出具的是否参加工伤保险的证明；

5、有关病史材料（包括医学诊断证明、病历、出院纪录、各项检验报告等）复印件；

6、其他。

申请方递交申请日期: 递交人签字： 接收人签字：

第2页共4页

（表二）以下由市劳动能力鉴定委员会填写和提供：

申请方收到市级鉴定结论日期：

市级鉴定编号和结论

工伤认定的受伤部位

市级鉴定医学体检详细情况

市级劳动能力鉴定复核情况

第3页共4页

（表二续）

（续）

泉州市工伤职工劳动能力鉴定申请表

工

伤

职

工

信

息

栏 工伤职工姓名：

一寸近照免冠

彩色照片 工伤认定决定书编号： 人社工认[20 ] 号

证件类型 居民身份证□ 其他□

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话（必填）：

联系地址：

邮编□□□□□□

用人单位信息栏 用人单位名称：

用人单位联系人： 联系电话：

联系地址：

邮编□□□□□□

申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

□1.初次鉴定； □2.复查鉴定；

□3.配置辅助器具确认（附评估意见表）； □4.其他

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位； □2.工伤职工或者其近亲属； □3社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：

年 月 日 申请单位盖章：

年 月 日

注意事项：申请人只需填写本页，请用钢笔、签字笔准确填写各项信息。

劳动能力鉴定（结论）表

（注：本页劳动能力鉴定委员会留存，申请人不得填写） 伤

情

介

绍

专

家

组

意

见 根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（国家标准GB/T16180-2014） 级 项及 原则规定：

编号： 2015-001（正本）

劳动能力鉴定通知书 /（身份证号码）：

您好！您于 年 月 日因公负伤至今已 个月，根据《工伤保险条例》第二十一条：“职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定”，您已符合进行劳动能力鉴定的条件。请您于 年 月

日进行劳动能力鉴定申请，以确定伤残等级及停工留薪期。 如您拒不接受劳动能力鉴定，则依照《工伤保险条例》四十二条规定，停止工伤保险待遇。如需更改劳动能力鉴定申请日期，请于 年 月 日前以书面形式知会公司。如逾期不配合进行劳动能力鉴定的，将视同您拒不接受劳动能力鉴定，并丧失一切工伤待遇。如因您个人原因未进行劳动能力鉴定，所造成的损失及后果由您个人承担。

特此通知！

本人确认：

xxxxxx有限公司

年 月 日

年 月 日