血管紧张素Ⅱ与心力衰竭关系的中西医研究进展
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血管紧张素Ⅱ与心力衰竭关系的中西医研究进展
【摘要】血管紧张素ⅱ（angiotensinⅱ，angⅱ）是肾素—血管紧张素（ras）系统中最重要的介质，参与了人和动物模型的心肌肥厚、纤维化、成纤维细胞的生长及胶原的合成，在心血管系统的重塑过程中起重要的作用。血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arbs）可阻断angⅱ和血管紧张素ⅱ受体（atⅱ）结合，而中药拮抗atⅱ为心衰的治疗提供新的方向。
【关键词】血管紧张素ⅱ心力衰竭综述
心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种复杂的临床综合征，各个阶段的心力衰竭患者的健康和生活质量都受到很大影响，患者的生存期明显缩短［1］。因此，对心力衰竭的防治已成为近年来心脏病学家关注和研究的热点。随着分子生物学、免疫学研究进展及治疗理念的改变，产生了心衰治疗的最新模式——神经内分泌综合调控模式［2］。逆转心脏重塑、调整交感神经系统和ras是治疗心力衰竭的关键，口服活性的非肽类arbs为一类新的ras调节剂［3］。本文就近年来angⅱ和心力衰竭发展过程中心室重构相关性研究进展作一综述。
古老的中医文献对心衰的描述早有记载。宋代的赵佶在《圣济总录·心脏门》中首次提出“心衰”的病名，“心衰则健忘，不足则腰背与胸腹协下引痛，惊悸恍惚”。《素问·脉要精微论》中云“细则气少，涩则心痛”，则提示脉诊示心力衰竭以气虚、血淤为病因，认为心力衰竭为本虚标实之症，邓铁涛［4］认为心力衰竭病机以
心之阳气亏虚以为本，血瘀水饮停聚以为标，治本为先。黄平东［5］在病名、病机、辨治、证候等方面说明了中医古籍中与心衰有关的论述，进一步确定了心衰的病机为心气虚-血瘀-水停（心）阳虚。《素问·痹论》中“心痹者，烦则心下鼓，暴上气则喘”，描述了心力衰竭的临床表现与病情猝然加重的可能性。心气、心阳亏虚是病理基础，血瘀、痰饮、水停是主要的病理产物。病位在心，并与肺、脾、肾的功能紊乱有关，与气、血、水关系密切［6］。感受外邪、情志刺激、劳倦过度以及食盐过多、分娩、输液或输血过多/过快、服药不当或药量不当等常为心力衰竭发作或加重的诱发因素。
1.对心室重构的影响
心室重构的概念为在心力衰竭的终末期心室发生的一种特征性变化，其主要表现在心肌间质纤维化和心肌细胞肥大。心室重构和多种因素相关，在这其中肾素—血管紧张素—醛固酮系统（raas）起重要作用［7］。raas长期的过度激活可促进血管重构、心室重构，因而加重心肌损伤和心功能恶化。angⅱ是raas中最重要的成分［8］，对心肌影响较为复杂。angⅱ可通过增加交感活性和外周血管阻力，增加心脏前后负荷，引起或加重心肌缺血，从而使心肌肥厚与硬化，导致心室重构［9］；还可通过促进儿茶酚胺的释放来激活磷酸肌醇代谢系统，间接促进心室重构［10］。atⅱ对心肌细胞具有使其肥大的作用，但是对心肌组织中的非心肌细胞却有促进其增殖的作用［11］。戴闺柱［12］总结出，atⅱ对心肌基因以及心
脏重塑与atⅰ表达密切相关，因此阻断atⅱ的是治疗心力衰竭的非常重要的突破。
方显明等［13］初步总结部分组方及药物试验研究，证明其药效具有抑制肾素-血管紧张素活性、增强心肌收缩力及减轻心脏负荷等几个方面。刘强等［14］通过研究强心利水方对阿霉素慢性心力衰竭大鼠的神经内分泌激素干预，表明强心利水方能降低心力衰竭大鼠血浆中ang-ⅱ水平。吴红全等［15］证实参麦注射液可以影响心衰患者的神经内分泌活性。张艳等［16］结扎大鼠冠状动脉然后对其进行饥饿和心衰式游泳造大鼠心衰模型，得出结果益气活血复方组能够降低心力衰竭大鼠左室收缩末期容积（esv）、左室舒张末期容积（evd），提高左心室射血分数（lvef）。蔡辉等［17］发现鹿角方具有逆转左心室肥厚，改善内分泌紊乱的作用。邓元江等［18］观察生脉胶囊对慢性心衰大鼠金属蛋白酶组织和基质金属蛋白酶抑制因子的关系，发现生脉胶囊抑制了心肌胶原的过度降解，可以阻止心腔扩大，能够减轻慢性心力衰竭的心室重构。
2.angⅱ受体阻滞剂治疗心衰的临床研究
charm试验［19,20］证明对acei不能够耐受的心力衰竭患者，使用坎地沙坦进行治疗。受试者心衰的住院率和心血管病死率相对安慰剂组下降了23%。已经使用acei治疗的的慢性心衰患者，再加用坎地沙坦可减少住院治疗和心血管死亡率达15%。charm实验说明坎地沙坦对心衰患者进行治疗，心血管病死率下降12%，心衰入院治疗率下降21%；心衰入院治疗率或心血管病死率下降16%。另
外，charm实验说明所有慢性心力衰竭患者，都可用arb—坎地沙坦进行治疗，kum［21］等发现厄贝沙坦与acei联合应用，可改善症状，提高病人的生活质量和运动耐量，而对肾功能及血流动力学无特殊影响。kasama等［22］提示在lvef正常的心力衰竭病人中增加坎地沙坦的治疗能改善心脏交感神经活性和左室功能。钟雄伟［23］等将58例充血性心力衰竭患者随机分为伊贝沙坦治疗组和常规治疗组，治疗组在常规抗心衰治疗的基础上，加用伊贝沙坦75~150mg/d，治疗4~6周。结果治疗后治疗组心率、血压、左室舒张末期内经比常规组有下降趋势。杨立杰［24］得出坎地沙坦片能够有效地降低心脏的前后负荷，阻断心血管的重构使患者的lvef有明显的提高。李杰［25］得出结论：治疗后无论是显效率还是有效率依贝沙坦组均比对照组高10%～15%，表明arbs在心力衰竭中的肯定疗效。
近年来，中医对心衰的病机病因、方药机制、证候实质等各方面做了大量的研究，获得了丰富的经验。王振涛等对wistar心衰模型大鼠注射党参、黄芪注射液，通过放免法测得模型组的心肌局部angⅱ高于假手术组，说明活血、益气中药是通过调节内分泌系统活性而治疗心衰的机理。张道亮发现保心合剂能够调节并控制心力衰竭大鼠神经内分泌水平，有明显治疗意义。蔡辉等采用放射免疫法对心衰模型大鼠测得鹿角方口服液能使血浆angⅱ及心肌angⅱ水平较模型组下降，与剂量成正比，进一步证实了中药对ras的调节作用。刘革命给予37例心衰患者康达心口服液治疗，测定治疗
前后测定患者血浆中的angⅱ含量，结果心力衰竭患者在康达心口服液治疗前后其血浆angⅱ有明显降低。说明康达心口服液对心力衰竭患者raas有抑制作用。邹国辉、刘中勇等［26］中药方剂（制附片10g，桂枝10g，葶苈子20g，白芍20g，茯苓20g，丹参20g，泽兰10g，桃仁10g，益母草15g，炙甘草6g，炙黄芪20g，北山楂20g）明显改善了患者左心室的舒缩功能并且延缓了心室重构。
3.小结
angⅱ在心血管系统的作用是复杂的，随着各种大型临床试验的完成，arbs的作用机制及临床效果也不断明确。arbs联用ace抑制剂、β-受体阻滞剂和(或)螺内酯可有效降低心衰病人的死亡率和发病率；对于不能耐受ace抑制剂的病人可以选择arbs；arbs还能有效地降低心力衰竭病人的住院率。而中医药在控制心力衰竭症状，减少复发机会，减少西药副作用，提高病人生活质量，改善预后等方面疗效独特，但中医药缺乏标准化的中医诊断、疗效评定标准及严格的大规模、多中心的临床研究和科研评价。尤其在急性心衰病人的治疗中，尚无良好的西药替代产品。21世纪心衰的发生率还在上升，因此加强心力衰竭辨证分型的规范化研究，寻找具有循证医学意义的中医药治疗方法，需要我们进行更广更深的不懈的研究和探索，这也是中医走向现代化的必经之路。
