老年人营养不良的识别与对策

老年人营养不良的识别与对策

蒲虹杉;董碧蓉

【摘 要】@@ 老年人营养不良系指在老年人群中,由于机体需要与营养素摄入之间不平衡所导致的一系列症状.广义的营养不良包括营养不足及营养过剩,营养不足指各种营养素摄入不足或蛋白质-能量营养不良[1].良好的营养对维持健康有着重要的作用.国外报道, 在疾病保健开支中有近30%用于治疗因不合理饮食营养而发生的有关疾病[2].尽管营养不良在老年人群十分常见,但往往被忽略,即使在医院也不被关注.改善老年人营养状况对提高老年人生活质量,降低社会负担有深远意义.因此,进行营养风险筛检和营养状况评估是老年科全面评估中一项重要的工作,也是每个临床医生面临老年患者应该重视的一个重要治疗环节.

【期刊名称】《现代临床医学》

【年(卷),期】2012(038)003

【总页数】3页(P231-233)

【作 者】蒲虹杉;董碧蓉

【作者单位】四川大学华西医院,四川成都,610041;四川大学华西医院,四川成都,610041

【正文语种】中 文

【中图分类】R591

老年人营养不良系指在老年人群中，由于机体需要与营养素摄入之间不平衡所导致的一系列症状。广义的营养不良包括营养不足及营养过剩，营养不足指各种营养素摄入不足或蛋白质－能量营养不良［1］。良好的营养对维持健康有着重要的作用。国外报道，在疾病保健开支中有近30%用于治疗因不合理饮食营养而发生的有关疾病［2］。尽管营养不良在老年人群十分常见，但往往被忽略，即使在医院也不被关注。改善老年人营养状况对提高老年人生活质量，降低社会负担有深远意义。因此，进行营养风险筛检和营养状况评估是老年科全面评估中一项重要的工作，也是每个临床医生面临老年患者应该重视的一个重要治疗环节。

1 老年人营养不良的流行病学

营养不良在老年人群中发病率高，但因不同的筛选评估方法，各地报道的老年人营养不良的发病率波动颇大。老年人群由于其生理和疾病特点使得营养不良的问题突出，一项描述性系统评价［3］中纳入了149篇文献，综合分析后得出13%～78%的老年人存在营养不良。在美国，50%的老年住院患者存在营养不良，40%的养老院老人存在营养不良;在欧洲，10% ～60%的老年人群存在营养不良［4］。在国内社区老人中，8%存在营养不良，36%存在营养不良的风险［5］;而住院患者中，16%的老年人存在营养不良，44%存在营养不良风险。

2 老年人发生营养不良的危险因素

老年人是营养不良的高发人群，与其生理、病理以及社会关系、经济状况等密切相关，通常由摄入不足、消化不良、腹泻、出血、肾衰竭等因素导致营养素失调引起［6］。导致老年人营养不良的危险因素很复杂，主要包括以下几方面。

2.1 与年龄相关的生理性改变和不良饮食习惯 随着年龄的增加，牙齿松动、脱落，影响食物咀嚼;嗅觉和味觉障碍导致食欲下降;渴感减退，引起饮水不足，严重时可导致脱水;胃酸分泌不足、各种消化酶活性下降，影响食物的水解、消化;肠蠕动减少，影响营养素的吸收。老年人生活习惯的改变，特别是饮食习惯的改变及活动量的减少，以致营养不良发生。在疾病情况下，老年人往往会接受一些不正确的饮食指导，甚至素食或限食。这些不恰当的饮食习惯是引起营养不良的主要原因。活动量减少或活动能力受限会导致能量代谢和食物摄入量的改变，这也可引起相应的各种营养不良症状，如肥胖症。

2.2 伴随的相关疾病是老年营养不良的独立影响因素除了老年人生理改变和饮食习惯的问题外，疾病是引发老年人营养不良的最主要原因。各个系统的疾病，不论是急性还是慢性，均可通过影响机体的能量需求、摄入和代谢等环节导致营养不良。比如，慢性阻塞性肺疾病的患者呼吸肌做功增加，机体能量消耗增大，机体长期处于缺氧状态等因素，易发生营养不良。慢性心功能不全的患者，消化道瘀血使得老年人消化吸收障碍，对脂溶性维生素、钙、铁等吸收特别容易受损，也是高发蛋白质－能量营养不良的人群。痴呆患者，饮食存在障碍，如照料者掌握营养学知识，容易出现营养不良和营养过剩。卒中患者，活动受限、言语表达能力受限使之不能完全自主进食;感觉异常、吞咽障碍使之进食困难或不知饥饿，这些都是发生营养不良的危险因素。帕金森病患者，肌肉震颤使得机体耗能增加，易发生营养不良。情绪异常，如抑郁症，也会损害老年人的营养状态。

2.3 多药使用对老年营养不良产生起到推波助澜作用老年人患病率、共病率较普通人群高，药物使用种类繁多、基数大。而药物几乎对所有营养素的代谢都有潜在影响，老年人群是药物性营养不良发生的高危人群。常见的药物包括:抗惊厥药物如苯巴比妥、苯妥英钠等，可以诱导生物素、叶酸、钙和维生素D缺乏;利尿剂可引起水和矿物质丢失;抗肿瘤药物引起食欲下降;类固醇激素和传统的抗抑郁药物可使体质量增加;因此，老年人，尤其是在同时服用多种药物时，更容易出现药物性营养不良的情况。

2.4 其它因素 老年人是社会弱势群体，其社会经济情况、环境因素都影响老年人群的营养状况。研究显示在社会经济状况差的环境中生活是肥胖症的危险因素之一。社会经济因素是能量的摄入和消耗的主要影响因素。 3 老年人营养不良的临床表现

老年人营养不良是临床综合征，涉及机体各个器官及系统。老年人营养不良的临床表现主要有精神萎靡、表情淡漠，全身乏力，反复感冒，逐渐消瘦等症状。体质量下降和逐渐消瘦是营养不良主要的临床表现之一，也是一项易察觉、易监测的指标。以体质量和身高作为参数计算出的体质量指数BMI(Body Mass Index)平衡了个人身高差异，能够很好的反映个体营养状况。目前BMI已作为筛选、评估和检测营养不良的一个特征指标，被纳入多种营养评估工具中。肌肉力量减弱，老人自觉乏力感是另一项老年人营养不良的常见临床表现。不同于体质量下降，肌力减弱往往不易察觉、且不易量化，常常被忽视。老年人活动耐量、活动范围下降、精神萎靡、皮疹、感觉减弱、皮肤干燥等等都是营养不良的隐匿表现。

除此之外，老年人微量营养素的缺乏，可引起特殊表现。诸如眼睛干涩，经常看不清东西，皮肤干燥脱屑表明体内缺乏维生素A;鼻子两边发红常脱皮，指甲上出现白点说明体内缺锌;牙龈出血说明缺乏维生素C;口角发红、唇部开裂、脱皮说明缺乏B族维生素和维生素C;指甲缺乏光泽、变薄、脆而易折断，头发干燥易断、脱发或拔发时无痛感，说明体内缺乏蛋白质、必需脂肪酸、微量元素铁和锌等。

4 老年人营养不良的影响

营养不良对老年人的器官变化和功能影响极大。在循环系统可引起心输出量下降、心动过缓、低血压;呼吸系统可出现膈肌萎缩、最大通气量和呼吸肌肌力下降;消化系统出现吸收障碍;泌尿系统出现肾小球滤过率下降;免疫系统功能下降，易发生感染，感染不易控制;易发生低体温综合征。营养不良的老年人对应激水平下降，不能耐受急性疾病以及外科手术。

营养不良的老年人，生活质量下降，健康相关生命年缩短。Maria等［7］评估了240个住院老年患者的营养状态和基本日常生活活动能力(ADL)以及工具性日常生活活动能力(IADL)。发现，在29%营养不良的老年人人群中，ADL、IADL分数较营养正常的老年人均有所下降。进一步分析发现，56%营养不良的老年人饮食不能完全自理。在营养良好或存在营养不良风险的老年人中只有16%存在饮食自理问题。Kvamme等［8］评估了3286名老年人的营养状况和健康相关生命质量，发现在老年人群中，营养状况和健康相关生命质量有很好的相关性。在营养不良的老年人群中，健康相关的生命质量较低。

营养不良的老年人住院日数延长、住院费用增加，死亡率增高。在葡萄牙进行的一项横断面研究［9］纳入了469名老年住院患者，用NRS－2002评估其营养状况，结果显示42%的老年人存在营养不良风险。对纳入研究的老年人进行疾病成本分析发现，营养不良的住院患者费用增加了19%。Nadya等［10］随访了414名年龄≥75岁的老年人两年多，发现MNA量表评估的存在营养不良的老年人1年生存率＜50%，存在营养不良风险的老年人2年存活率＜50%，而营养良好的老年人2年存活率＞70%。

5 老年人营养不良的筛查与评估方法

老年人营养不良的诊断是医生根据病史和膳食史，体格检查和实验室检查等各种资料进行综合性评估。但这样的评估耗时耗力耗财，不便于临床操作。故各种简易的营养不良筛选评估工具应运而生。

5.1 微型营养评价法(mini－nutritional assessment，MNA)是专门针对老年人而设计的营养评估量表，起源于20世纪90年代，经过二十多年的发展，在国际上已得到广泛的认可。MNA量表有18个条目，包括膳食评价、人体测量、主观评价、整体评估4方面。用MNA量表进行营养评估需分两步进行，第一步用前6项条目进行营养不良风险的筛选，后12项条目是针对存在营养不良风险的人群进行进一步的评估和风险分析。MNA量表的敏感性为96%，特异性为98%。因其很好的筛选营养不良风险、简易分析营养不良的原因，适用于社区、医院、护理院等老年人群。2006年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发表的指南推荐采取MNA量表作为老年人进行营养筛查和评定的工具。

5.2 营养危险评分量表(nutrition risk score，NRS) 是2003年ESPEN发表的营养评定工具，来源于128个RCT，在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，较其他评估工具更有优势。NRS包括疾病严重程度评分，营养状态降低评分以及年龄评分(70岁以上加1分)，总分7分。总分≥3分或有腹水、胸水、水肿且血清蛋白＜35 g/L，表示患者营养不良或营养风险，应该采取营养支持;＜3分，需要每周复查营养评定。目前更多的用于近期内拟行手术或特殊治疗的患者，中华医学会肠外肠内营养分会将之推荐为住院患者营养不良风险评定的首选工具，NRS≥3分作为应用营养支持的标准。

各种量表可以区别老年人的不同营养状况，根据分值的高低，还能判断其严重程度。除此之外，还有很多指标判断老年人营养不良的严重程度，如体质量、体质量指数、血浆白蛋白、血浆转铁蛋白、淋巴细胞总数等，详见表1。

表1 老年人营养不良的严重程度检测项目 正常 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良实际体质量/标准体质量(%)90～110 85～90 75～85 ＜75体质量指数(BMI) 19～24 18～18.9 16～17.9 ＜16血浆白蛋白(g/L) 35～50 31～34 24～30 ＜24血浆转铁蛋白(mg/L) 2200～4000 2010～2190 1500～2000 ＜1500淋巴细胞总数(μL－1) 2000～3500 1501～1999 800～1500 ＜800延迟敏感指数2210

其中延迟敏感指数是在皮肤注射一种定量的常见抗原，观察皮肤硬结 ＜0.5cm 指数为0，0.5 ～0.9cm 指数为1，≥1.0cm指数为2。在诊断营养不良以及严重程度后需要搜索其相关并发症。比如，电解质是否平衡，血红蛋白是否正常，血糖是否稳定等。

6 老年人营养不良的干预

6.1 预防干预 70岁及以上的老年人被列为营养素拟缺乏人群。合理的膳食是预防