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第五章神经系统疾病莳石面磕i第一节腰椎穿刺和脑脊液检查脑室脉络丛，其产生的量占 CSF总量的95％左右。
CSF绎侧脑室室间孔(Monro孔)进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，室间最后经第四脑室正中孔(Ma—gendie孔)和两个侧孑L(Lusch—ka孑L)流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。
大部分CSF经脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦(superx‘or sagittal si—nus)，小部分经脊神经根间隙吸收(图5～1)。
成人CSF总量平均为130m1．其生成速度为O．3～O．5ml／ml‘n．每日生成约500ml。
正常情况下血液中的各种化学成分只能选择性地进入CSF中，这种功图5—1脑脊液循环丛临为氤夜查雠勋撼黻鲢耥龊黝嵴聪蝻枞鳃堋舰出意一r查睑得种们检素述冀篇雾医查蜴睁盼茧床检噬用鼬莉一一～一～～～后实磁比险瓦以。
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cSF产生于各脑室脉络丛(plexus chorl。
oideUS)，主要是侧．脑室脉络丛，其产生的量占 CSF总量的95％左右。
CSF经侧脑室室间孔(Monto孔)进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，室间最后经第四脑室正中孑L(Ma— gendie孑L)和两个俱0孑L(Lusch—ka孔)流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。
大部分CSF经脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦(superior sagittal si—nUN)，小部分经脊神经根间隙吸收t(图5—1)。
人民卫生出版社第五章神经系统疾病的辅助检查第五章神经系统疾病的辅助检查第二十章睡眠障碍概述第一节腰椎穿刺和脑脊液检查第二节神经系统影像学检查第三节神经电生理检查第四节头颈部血管超声检查第五节放射性核素检查第六节脑、神经和肌肉活组织检查第七节基因诊断技术第八节神经系统主要辅助检查的选择原则第一节腰椎穿刺和脑脊液检查脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。
CSF产生于各脑室脉络丛（plexus chorioideus ）室间孔（Monro孔）第三脑室中脑导水管第四脑室正中孔两个侧孔脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池经脑穹隆面的蛛网膜颗粒吸收图5-1 脑脊液循环模式图⏹成人CSF总量平均130ml⏹每日生成约500ml⏹血-脑脊液屏障（blood-cerebrospinal fluid barrier，BCB）一、腰椎穿刺（lumbar puncture）一、腰椎穿刺（lumbar puncture）•低颅压综合症（侧卧位脑脊液压力＜60～80mmH2O）•脑疝形成•神经根痛腰椎穿刺并发症图5-2 腰椎穿刺体位（左侧卧位）腰椎穿刺腰椎穿刺操作和测压操作视频压力测压方法⏹正常压力：成人为80～180 mmH2O⏹高颅压：> 200 mmH2O⏹低颅压：< 80 mmH2O压力⏹压腹试验：检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部，如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔，压腹试验CSF压力不升⏹压颈试验又称奎肯试验（Queckenstedt test)⏹禁忌证：高颅压、后颅窝肿瘤⏹单侧压颈试验CSF压力不上升提示同侧静脉窦（乙状窦、横窦）受阻图5-3图5-4图5-5椎管通畅(图5-3)椎管完全梗阻(图5-4)椎管不完全梗阻(图5-5)压颈试验性状⏹正常CSF无色透明⏹三管试验法⏹连续用3个试管接取CSF均匀一致的血色为蛛网膜下腔出血⏹前后各管的颜色依次变淡为穿刺损伤出血⏹血性CSF离心后如变为无色，可能为新鲜出血或损伤⏹离心后为黄色提示为陈旧性出血性状⏹CSF呈云雾状，通常是细菌感染引起细胞数增多见于各种化脓性脑膜炎，严重者可呈米汤样⏹CSF放置后有纤维蛋白膜形成，见于结核性脑膜炎⏹CSF蛋白含量过高时，外观呈黄色，离体后不久自动凝固，称为弗洛因综合征(Froinsyndrome)，见于椎管梗阻等细胞数⏹正常白细胞数为（0～5）×106／L，主要为单核细胞⏹白细胞↑：脑脊髓膜和脑实质的炎性⏹嗜酸性粒细胞↑ ：脑的寄生虫感染蛋白质⏹正常人含量为0.15～0.45 g/L⏹蛋白↑常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及椎管梗阻等⏹蛋白↓见于腰穿或硬膜损伤引起CSF丢失、身体极度虚弱和营养不良者糖⏹正常值2.5～4.4mmo1/L（45～60mg/dl）⏹正常成人CSF糖含量为血糖的1/2～2/3⏹糖含量降低（<2.25mmol/L）见于化脓性脑膜炎，结核性或真菌性脑膜炎（特别是隐球菌性脑膜炎）以及脑膜癌病⏹糖含量增高见于糖尿病氯化物⏹正常值：120～130mmol/L，较血氯水平为高⏹氯化物含量降低常见于结核性、细菌性、真菌性脑膜炎及全身性疾病引起的电解质紊乱患者，结核性脑膜炎降低明显⏹高氯血症其含量可增高细胞学检查白细胞增多：⏹CSF化脓性感染可见中性粒细胞增多⏹病毒性感染可见淋巴细胞增多⏹结核性脑膜炎呈混合性细胞反应⏹中枢神经系统寄生虫感染以嗜酸性粒细胞增高为主细胞学检查⏹中枢神经系统肿瘤和转移瘤：肿瘤细胞⏹蛛网膜下腔出血：吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜红细胞、褪色的红细胞、含铁血黄素和胆红素免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig）检查⏹正常CSF-Ig含量极低⏹IgG平均含量为10~40mg/L⏹IgA平均为l~6mg/L⏹IgM含量极微免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig）检查CSF-Ig含量↑：⏹中枢神经系统炎性反应（细菌、病毒、螺旋体及真菌等感染）⏹多发性硬化⏹中枢神经系统血管炎等寡克隆区带（oligoclonal bands，OB）多发性硬化OB（﹢）神经系统感染疾病病原学检查（1）病毒学检测：酶联免疫吸附试验方法检查病毒抗体（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）⏹单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）⏹巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）⏹风疹病毒R（rubella virus，RV）⏹EB病毒（Epstein－Barr virus，EBV）病原学检查（2）新型隐球菌检测：⏹墨汁染色（﹢）：新型隐球菌感染⏹新型隐球菌感染的免疫学检查：特异性抗体特异性抗原⏹乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原病原学检查（3）结核杆菌检测：⏹CSF涂片⏹结核杆菌培养⏹CSF结核杆菌聚合酶链反应（polymerasechain reaction, PCR）（4）寄生虫抗体检测（5）其它细菌学检查第二节神经系统影像学检查头颅X线检查头颅正位成像图头颅侧位成像图图5-6 头颅X线检查头颅X线检查头颅平片主要观察：⏹颅骨的厚度、密度及各部位结构⏹颅缝的状态⏹颅底的裂和孔⏹蝶鞍及颅内钙化灶脊柱X线检查⏹脊柱的生理弯曲⏹椎体有无发育异常⏹骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生⏹椎弓根的形态及椎弓根间距有无变化⏹椎间孔有无扩大⏹椎间隙有无狭窄⏹椎板及棘突有无破裂或脊柱裂⏹脊椎横突有无破坏⏹椎旁有无软组织阴影脊柱X线检查图5-7（1）颈椎左右斜位片图5-7颈椎左右斜位片（2）概述数字减影血管造影（digital substractionangiography，DSA）是将传统的血管造影与电子计算机相结合而派生的新型技术，具有重要的实用价值，尤其在脑血管疾病的诊断和治疗方面原理：将X线投照人体所得到的光学图像，经影像增强视频扫描及数模转换，最终经数字化处理后，骨骼、脑组织等影像被减影除去，而充盈造影剂的血管图像保留，产生实时动态的血管图像全脑血管造影术1．适应证⏹颅内外血管性病变⏹自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查⏹观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性全脑血管造影术2．禁忌证⏹碘过敏者⏹有严重出血倾向或出血性疾病者⏹严重心、肝或肾功能不全者⏹脑疝晚期、脑干功能衰竭者脊髓血管造影术1．适应证⏹脊髓血管性病变⏹蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性者⏹了解脊髓肿瘤与血管的关系⏹脊髓富血性肿瘤的术前栓塞图5-8正常脑血管DSA影像Ａ．颈内动脉及其分支（前后位）图5-8 正常脑血管DSA影像B．颈内动脉及其分支（侧位）图5-8正常脑血管DSA影像C. 椎基底动脉主要分支（前后位）正常脑血管DSA表现图5-8 正常脑血管DSA影像D. 椎基底动脉主要分支（侧位）基本原理与装置（computed tomography，CT）⏹基本原理：是利用各种组织对X线的不同吸收系数，通过计算机处理获得断层图象⏹装置主要组成：数据收集、计算机图像处理、终端图像显示CT扫描技术1．平扫2．增强扫描：注射前应先作过敏试验3．薄层扫描：扫描层厚≤5mm的扫描，常用于较小结构病灶的观察4．螺旋扫描5．CT血管成像（computerized tomography angiography，CTA）⏹静脉注射含碘造影剂后，显示三维颅内血管系统，能多角度观察病变⏹优点：无创，经济、快速、便捷, 在急症中的优势尤其明显，可部分取代DSA检查CT扫描技术图5-9头颅CT平扫CT扫描技术图5-10CT血管成像CT扫描技术6．CT灌注成像(CT perfusion imaging,CTP)是在静脉注射造影剂后对选定兴趣层面行同层动态扫描，以获得脑组织造影剂浓度的变化，从而反映了组织灌注量的变化应用：急性缺血性血管病的早期诊断、指导溶栓治疗常见中枢神经系统病变的CT表现常见中枢神经系统病变的CT表现-脑出血优点缺点•快速和安全性•大部分脑血管病的首选辅助检查手段•小脑幕下（小脑和脑干）的病变，由于骨伪影干扰影响其分辩率常见中枢神经系统病变的CT表现-脑出血图5-11 边缘清楚、密度均匀的高密度病灶，血肿周围可有低密度水肿带图5-12 发病2小时脑梗死患者CT 、CTP 、CTA A ．CT 平扫未见病灶B. CTP 示左侧基底节区较大范围CBF 下降（箭头所示蓝色区域）C. CTP 示左侧基底节区CBV 下降（箭头所示蓝色区域）范围明显小于CBF 下降区域，提示存在缺血半暗带D. CTP 示整个左侧大脑中动脉供血区TTP 延长E. CTA 示左侧大脑中动脉M1段血流中断常见中枢神经系统病变的CT 表现-脑梗死A B CD E。
