全麻术后气管导管拔除困难一例

气管插管困难患者拔管后并发急性喉头水肿抢救一例广德县人民医院麻醉科张德文我院于2008年11月为一名急性胆囊炎患者行胆囊切除术。

拟行气管内麻醉，该患者气管插管困难，术毕拔除气管导管后立即出现急性喉头水肿，经积极抢救后成功。

现将抢救过程及体会报告如下。

患者，男，32岁，体重52㎏，诊断为急性胆囊炎，有类风湿性关节炎病史多年，拟行腹腔镜下胆囊切除术（LC）。

术前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，入室连接ECG、SpO2及无创血压监测，开放静脉，依次给予咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg，维库溴胺5 mg，依托咪酯15 mg全麻诱导，面罩加压给氧较困难，但能维持SpO2在92%左右，紧急气管插管，声门暴露困难，只能见到会厌，用管芯塑型气管导管后插管，两次均失败。

改喉罩通气，患者张口度小，喉罩放入困难，面罩继续加压给氧，运用McCoy型喉镜插入内径6.5号气管导管成功。

考虑患者长期服用激素，喉头敏感性较高，为预防反复气管插管机械刺激所引起的喉痉挛和喉头水肿，立即给予地塞米松20静注。

术中异丙酚微泵注入，吸入异氟醚，间断静注芬太尼和维库溴胺维持麻醉。

因患者腹腔内粘连，LC失败改经腹胆囊切除术。

麻醉过程中患者生命体征平稳。

术毕给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg静注拮抗残余肌松药，分两次给予氟马西尼共0.5 mg拮抗笨二氮卓类药。

患者自主呼吸恢复，潮气量正常，呼之能睁眼、摇头，符合拔管指征。

拔除气管导管后，患者立即出现烦躁不安、缺氧，听诊两肺呼吸音消失，面罩加压给氧无效，随后SpO2进行性下降，心率增快，血压升高。

立即气管插管未成功，因之前有困难插管史，没有反复尝试插管。

此时诊断考虑可能是完全性喉头水肿，立即行环甲膜穿刺、地塞米松静注，同时做气管切开准备。

在气管切开过程中，患者心率开始下降最低至32次/分钟，并转为室性心律，给予肾上腺素1mg静注，做好除颤准备，SpO2最低降至56%。

产科患者困难气管插管的处理产科患者困难气管插管的处理在二十世纪五十和六十年代，曾有许多产妇死于气管插管困难和气管插管失败。

主要与呼吸道管理水平低下、判断失误和无法保证产妇氧合等多种因素的复合作用有关。

产科气管插管困难和通气失败的处理方案已经历了很长时期的发展，并已逐渐成熟，目前这样的悲剧事件已极为罕见。

该方案强调的是，产科麻醉医师在面对困难气管插管或气管插管失败时，必须熟知其有效的处理措施，并能保证有条不紊地解决所遇到的每一个问题。

本章拟就这些问题进行阐述。

一、产科困难气管插管的原因在产科全身麻醉中，气管插管失败并不罕见，发生率大约为 1/300,该数字来源于在全身麻醉下实施多种产科手术的患者，而且实施麻醉的医师对产科麻醉技术非常熟练。

与产科患者相比，非产科患者气管插管失败的发生率却明显较低，大约为 1/2230。

产科和非产科患者气管插管失败发生率存在差别的确切原因并不特别清楚，但可能与许多因素有关。

在解剖学上，孕妇的骨骼结构和具有可比性的非妊娠患者之间并无明显差别，因此推测可能与软组织改变有关。

1/ 21妊娠妇女更可能有完整和正常的牙齿，从而直接喉镜操作的空间（齿间距）减小。

产妇常有肥胖，而且由于恶性肥胖亦非少见。

患者平卧时，肥胖可导致患者颈部伸展受限，从而使喉部位置更为靠前。

另外，肥胖患者的颈部变短，所以其呼吸道内具有丰富的咽部及腭部皱褶。

妊娠期间，体液总量增加，即使在未出现并发症的妊娠妇女，其上呼吸道黏膜亦存在肿胀。

在正常妊娠期间，组织水肿可能是雌激素作用于结缔组织的结果，与妊娠高血压（先兆子痫）引起的水肿相比，正常妊娠期间组织水肿的意义有限。

妊娠高血压患者可伴有更广泛的喉水肿，并可导致与气管插管有关的问题。

如呼吸道水肿可使黏膜充血和组织的脆性增加，反复的气管插管操作可造成上呼吸道出血，并能导致患者病情的急剧恶化。

非先兆子痫患者亦可出现类似的呼吸道组织肿胀，此可能与分娩用力过度引起头颈部静脉充血有关。

全麻术后拔管常见并发症及处理对策随着新型麻醉药物与各种监测设备的出现与应用，以及麻醉人员整体素质与水平的提高，全身麻醉病人的麻醉诱导与麻醉维持的水平已有明显的提高。

然而，麻醉医生似乎不同程度地忽视全身麻醉病人的麻醉苏醒过程，尤其对麻醉苏醒过程中可能出现的并发症认识重视不足。

一、气管导管拔管困难气管导管拔管困难的原因及相对应的处理为：１．气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；２．气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；３．由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；４．外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；５．气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；６．气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门：处理：①再插入：旋转、退管；②再插入、充气、放气、退管；③皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。

二、气管导管拔管时的心血管反应气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%，甚至更高。

(一)原因气管导管拔管时的心血管反应主要是由于交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收缩力增强和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出现肺动脉压、肺动脉楔压和肺血管阻力升高。

(二)临床意义大部分病人可耐受气管导管拔管后的心血管反应。

但是某些病人可能不能耐受这种心血管反应，甚至出现严重后果。

1. 冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。

围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压。

围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。

2. 高血压病人对苏醒和拔管的高血压反应显著高于血压正常者。

这种血压升高可能导致心脏功能失代偿、肺水肿或脑出血等。

3. 先兆子痫产妇气管插管与气管导管拔管的心血管反应均严重。

这种病人平均最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。

麻醉复苏患者护理中存在的问题分析及对策【摘要】麻醉恢复室主要接受全麻及区域麻醉手术患者实施常规麻醉后监护，对麻醉后患者进行严密观察和监测，持续至患者麻醉效果完全消失，机体指标完全恢复至稳定的科室。

随着时代发展与医学水平的不断提高，不同麻醉方式越来越多地应用于临床，进入恢复室的患者均经历了不同麻醉方式和麻醉药作用，麻醉后患者及时苏醒与预后及病情恢复紧密相关，是衡量麻醉质量的重要指标，残留药效尚未完全消退，伤口疼痛、各种管道的刺激、强迫体位等，且机体各项指标尚未完全恢复，全身麻醉苏醒期间患者存在很多高危因素，患者易发生呕吐误吸、呼吸道阻塞、躁动及心脑血管意外等并发症，或出现坠床、自行拔除气管插管、引流管脱出、静脉输液外渗等意外发生，发生麻醉意外或并发症发生率高达7%，手术创伤、麻醉药物及患者本身病情等因素导致术后苏醒期并发症。

麻醉复苏期间不可避免的存在一定的安全隐患，这些安全隐患多是可预测和防范的。

【关键词】麻醉苏醒期；麻醉复苏患者；并发症；安全随着医疗技术进步与发展，手术适应症范围不断扩大，为确保手术能够顺利完成，全身麻醉的需求也随之上升，麻醉复苏是指全麻或其他麻醉方式停止麻醉后，患者从手术麻醉过程中苏醒恢复的过程，保证患者围术期的安全[1]。

全麻患者术后苏醒期间，受麻醉药及肌松药残余作用的影响，患者生命体征尚未稳定，身体各项指标也尚未恢复到正常范围内，神经功能未完全恢复，各项机能功能表达不完全，由于手术创伤、伤口疼痛、各种管道的刺激、失血失液、强迫体位等影响因素，常出现一过性意识与行为分离的精神状态、躁动不安等反应，较多影响因素存在可能诱发苏醒期并发症及安全隐患，可能发生患者无意识拔管、躯体扭动造成切口裂开、坠床、感染等，影响患者术后的早期康复，严重者可危及患者生命安全[2-3]。

加强对麻醉患者术后严密监察和观测，及时的发现安全护理中存在的隐患并及时处理，保证患者安全平稳渡过麻醉恢复期，是促进手术患者康复的必要措施[4]。

全麻拔管后意外与严重并发症的探讨李荣岳庆祝孙永涛(山东省济南市第四人民医院山东济南250031) 1983-2006年间我院实施气管内插管全麻约6000例，其中6例在手术结束拔出气管插管后，出现意外，并危及病人生命。

今报道此6例的拔管后意外并发症，并对其临床表现、发生机理、预防和治疗措施等问题进行探讨，吸取经验教训，减少和避免今后再发生。

1 病例报告1.1 例1，男性，63岁，在全麻下行贲门癌根治术，术前有支气管炎病史20年，心绞痛史2年，血糖8.98mmol/L。

麻醉前静脉滴注胰岛素10u，间断泵注硝甘油。

采用快速诱导气管插管机械通气，静吸复合麻醉，术中BP139／95mmHg，HR 76bpm，SpO2100％，情况平稳，术毕时病人意识清楚，呼吸平稳，肌力恢复，吸痰后拔除气管导管。

拔管后病人表现躁动不安，呼吸困难，急促气，两肺广泛哮鸣音。

ECG 示心肌缺血，HRl42bpm，BP62／23mmHg，随后即测清。

立即予以面罩加压供氧，杜氟合剂2m1静注，苯肾上腺素间断静注，地塞米粉10mgl 速尿10mg、氨荼碱0.25g静注，NaHC03 250ml静注。

再予维库溴铵6mg静注施行再次气管插管机械通气。

头部放置冰袋降温。

挠动脉、颈内静脉穿刺测压。

泵注多巴胺、多巴酚丁胺及硝酸甘油。

测CVPl2mmHg；快速输注悬红细胞、血浆等。

血压渐上升至115／80mmHg，HRl00bpm。

查血气分析正；肌酸肌酶同工酶(ck-MB)10.33ng／ml，肌红蛋白(myo)：9943，提示心肌缺血。

随转入ICU，7小时后病人清醒，拔除气管导管，不再呼吸困难，恢复满意。

1.2 例2，男性，72岁，在全麻下行直肠癌根治术，术前有慢性支气管炎史、冠心病史。

采用快速诱导插管静吸复合麻醉，术中循环稳定，术毕符合拔管条件：吸痰后予以拔管。

拔管后病人烦躁不安，呼吸困难，SpO280％，两肺广泛哮音。

立即托下颌面罩供氧，氨茶碱0.25g、杜氟合剂2m1静注。

病例一患儿3岁，因“唇腭裂”在全麻插管下行唇裂修补术+腭裂修补术,清醒后拔出气管导管，约五分钟后患儿出现吸气性困难，出现喉鸣音，口唇发绀。

一、该病人出现了什么情况？（20分）二、请立即给患者实施面罩球囊辅助呼吸（50分）三、提问:1出现这种情况的原因？（10分)2如何预防？（10分）四、考察应急能力(10分)答案：一、喉痉挛二、面罩球囊辅助呼吸评分标准三、1、（1）气道内操作，浅麻醉下吸痰、置入气管导管或拔管对咽部的刺激(2）胃内容物刺激诱发（3)某些刺激性挥发性性麻醉药（4）缺氧、二氧化碳蓄积2、(1）术前给予足量的抗胆碱能药，如阿托品（2）及时清除呼吸道分必物、呕吐物等(3）避免浅麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作，避免缺氧和二氧化碳潴留病例二患者女性，63岁，因“胃癌"全麻插管下行胃癌根治术，既往有高血压、冠心病病史，已行心电监护，患者突发室颤。

一、请立即行胸外心脏按压（50分）二、提问:1。

急性心梗的典型症状是什么?（20分)2.电除颤的能量选择？（20分）三、考察职业素质，爱伤观念（10分）答案:一、胸外心脏按压操作评分标准二、1．胸痛2．单相波360J,双相波120—200J病例三患者男性，47岁，因“颅内动脉瘤”在全麻插管下行动脉瘤结扎术,术后神志清楚,血压185/102mmHg，遵医嘱给予硝普钠泵注。

一、请给该患者微量泵注硝普钠二、提问：1。

使用硝普钠的注意事项2.动脉瘤结扎患者术后血压应控制在多少?三、考察无菌观念,职业素质答:一、微量泵的评分标准二 1. （1）硝普钠应避光输注，用5％葡萄糖稀释，(2）溶液应新鲜配制，不超过4小时，如变色应弃去（3）输注时间不超过48-72小时,长时间输注容易引起氰化物中毒（4）输注速度不超过10ug/kg/min2.患者血压高于基础血压的20%左右，一般收缩压控制在140~160mmHg之间病例四患者男性，55岁，体型肥胖，因“左肾结石”在全麻插管下行PCN术,术毕入复苏室，拔除气管导管后出现鼾声，伴吸气性呼吸困难。

全麻术后气管拔管后相关并发症的预防【中图分类号】 r614【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)08－0021－02【摘要】目的预防和减少全麻带管病人拔管后并发症带来的危害方法带管病人入pacu行拔管前后的监护观察记录【关键词】全麻术后；气管拔管；预防于2006年1月----2010年12月对我科5000余例带管拔管前后拔管后会导致的一系列并发症的观察及护理经验总结如下：1 临床资料本组男性2800例，女性2200例其中小儿1200例，年龄在0.5—88岁之间，患者均系全麻术后带管入pacu，呼吸机辅助通气1080例，气管拔管后并发症繁多，所幸无一例因并发症处理不当死亡，现将并发症归类如下（图1）：并发症低氧心血管术后声带喉水气道气管气道梗阻肺水肿几率（%） 95 70 10 7 3 1 0.1 0.1 0.12 预防全麻术后气管拔管后相关并发症很多，发生也很突然，随时可危及生命。

就其主要并发症谈谈预防措施。

2.1 低氧血症在拔管前正确评估病人的呼吸情况严格掌握拔管指征，必要时试停呼吸机或者吸氧观察spo2 5分钟以上在95%以上方可考虑，必要时查血气备插管及呼吸机［1］。

2.2 心血管反应气管导管拔除前病人易出现心率和收缩压升高2.2.1 向患者解释操作过程及其患者需配合的注意事项2.2.2 行心电监护，密切观察生命体征的变化。

2.2.3 在拔管前对心率高于110次每分钟可以应用艾司洛尔1.5mg/kgj静脉推注，血压高患者乌拉地尔进行降压稳定血压，在病人呼吸很好，病请允许情况下不耐管病人可尽早拔管。

2.3 术后谵妄2.3.1 多为尿管不适，术前上尿管较术中上尿管谵妄好一些，尽量减少其他不良刺激2.3.2 行心理疏导护理及保护性约束2.3.3 必要时应用镇静镇痛药物2.4 声带麻痹2.4.1 术前禁烟一周2.4.2 要求我们护士掌握最佳拔拔管时间，在其它条件允许的请况下，吸痰、抽气囊气、拔管、动作利索而减少患者烦燥不耐管而引起的声带损伤.。

气管插管的应急处置情况报告一、事件概述患者：女性，55岁，于2023年12月06日，在插管全麻下行腔镜下左半结肠癌根治术+回肠造瘘术的患者。

术毕于13：50转入室麻醉科复苏，体查：体温36.5℃，脉搏80次/分，12次/分，血压110/78mmHg。

待患者清醒、肌力恢复后遵嘱予气管导管拔除，拔管35分钟后患者突发意识障碍、指脉氧下降的状况。

护士立即配合医生进行重新气管插管应急处置。

二、事件处理过程1.现场评估突然发现患者呼之不应，指脉氧下降。

立即予进行初步评估，并判断患者可能出现了麻醉引起呼吸抑制的突发状况。

2.给予氧气和紧急呼叫医生患者发生病情变化后立即给予氧气，简易呼吸器辅助呼吸，提高血氧饱和度。

同时呼叫麻醉医生，并将患者的状况告知医生，医生迅速对患者进行详细评估，确认为因麻醉引起呼吸抑制。

3.准备抢救物品、药物立即准备气管导管、导芯、喉镜、负压吸引器等物品、药物和仪器，配合医生行气管插管术，予呼吸机辅助呼吸。

4.监测和观察对患者进行严密的生命体征监测和观察，包括血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压等指标的监测，注意血气分析的结果。

妥善管理气管插管，注意导管深度，确保气管导管在位，保持呼吸通畅。

同时，密切观察患者的病情变化，及时向医生汇报。

5.家属沟通医生及时与患者的家属进行沟通，告知患者的病情和治疗进展，解答家属的疑问和担忧，提供必要的支持和安慰。

6.病情观察和护理记录密切观察患者的病情变化，并做好详细的护理记录，包括治疗过程、医嘱执行情况、患者病情观察和护理措施等，以便于医生随时了解患者的状况。

并向护士长报告患者发生病情变化和抢救过程。

三、事件总结经过医生和护士的紧急处置，医生考虑到患者生命体征不平稳，需要呼吸机辅助呼吸，与患者家属充分沟通病情后送ICU继续观察。

四、经验总结1.快速反应：护士在发现患者病情变化后迅速并立即进行现场评估、处理，及时呼叫医生，保证了患者得到及时的护理和治疗。

2.紧密协作：护士能进行紧急处置，合理分工，协调配合，确保了护理工作的顺利进行。