神经外科重症监护病房肺部感染

酸、止血、静脉营养等治疗,并留置胃管,密切观察患者胃液的颜色、性状及量,病情许可时尽早进食。

进食时先给予米粉、牛奶等保护胃黏膜的食物,先单一品种后混合,并以清淡易消化为主。

21313　对因疼痛、高颅压、脑水肿等原因:造成患者食欲减退、不思饮食者,除应积极对症治疗外,还应针对不同情况给予心理护理,让病人了解饮食和营养与疾病恢复之间的关系,并给予饮食指导,使患者愉快地进食。

214　其它原因2141l　脊髓病变患者:因局部感觉障碍,对热敷、按摩、针灸等不敏感,只有利用缓泻剂和人工掏便才能有效解除患者的便秘痛苦。

21412　对于智力障碍患者:护士应和家属密切配合,仔细观察患者的饮食,排便情况,使定时进食,如患者超过3d以上未解大便,则应采取相应措施,以防止便秘发生。

21413　对于习惯性便秘病人:应指导病人有规律生活,注意养成良好的排便习惯。

可与病人共同制定按时排便表,嘱病人尽可能调整在每日早餐后排便,因早餐后易引起胃-结肠反射,此时训练排便,易建立条件反射。

即使无便意也应坚持每日定时去厕所蹲10～20min,日久便可建立定时排便的习惯。

3　一般护理措施311　保证充足的水分摄入　摄入充足水分能达到软化粪便的目的,故有较好的预防便秘的效果。

有人曾以9名健康成年女性为研究对象,各组每日饮水分别为500ml、700ml、1000ml、1300ml,观察5d内大便量、次数、硬度及排便伴随症状。

结果每日饮水700～1000ml以上排便效果较好〔1〕。

312　摄取足量的食物纤维　食物纤维有亲水性,能吸收水分,使食物残渣膨胀并形成润滑凝胶,在肠内易推动,残渣能刺激肠蠕动,利于激发便意和排便反射。

据报告维持成人正常排便的食物纤维摄取量为每日20g。

另外摄入香蕉、食物纤维饮料、水果、蔬菜或笋类、麦片、麸皮等多纤维食物均有促进排便的作用。

313　保持一定的运动量　适当增加运动量,可促进直肠供血及肠蠕动,因而有利于排便。

运动的内容和方法,应根据病人的性别和体力等情况综合参考,制订长期计划和容易达成的具体目标。

如每日做体操、步行锻炼等。

如不能进行全身运动,要教病人做增强腹部肌肉和骨盆肌肉张力的锻炼。

尤其是腹肌锻炼,还可用排便动作锻炼提肛肌的收缩。

对长期卧床病人,应鼓励床上运动,可作仰卧起坐、平卧抬腿及抬高臀部等。

314　做好排便的环境准备　病人对住院及疾病的不安、紧张等,也是引起便秘的原因,故须设法消除病人紧张不安的情绪,避免抑制便意。

在床上排泄的病人,由于心理上的重压感较强,加上排便依附他人,会有羞耻感和种种顾虑。

故应为病人提供隐蔽性环境,并注意做好心理护理,保护病人的隐私,并处理好排泄音和臭味。

另外,要向病人介绍容易利用腹压的姿势和窍门,便器种类及放置位置的选择,便器的保温、舒适物品的应用等都应适合病人。

饮食、睡眠和二便是人的基本生理需要,也是护理工作的基本内容。

神经外科病人病情的特殊性意味着营养不良、消化障碍、便秘等是主要的护理问题。

因此要求护士对病人的便秘发生要有预见性,并针对不同原因提早采取各种有效措施,确保病人生理需要和安全需要,促进患者早日康复。

参考文献〔1〕　计惠民,徐归燕,吉毅1对便秘病人的护理援助1国外医学・护理学分册,2001,20(3):101(收稿2003210220)神经外科重症监护病房肺部感染因素分析及护理措施刘瑞云　孟清华河南平顶山市第二人民医院监护病房　平顶山　467000 根据我院重症监护病房的情况,对重症监护病人肺部感染的原因进行回顾性调查分析,并提出护理措施,现阐述如下。

1　临床资料我院重症监护病房自2001206～2003206共收治神经系统危重病人108例,其中脑出血41例,重度颅脑损伤67例,平均年龄52岁。

并发肺部感染10例,发病率912%。

2　感染原因分析211　人工气道建立　随着医学发展,呼吸机功能不断完善,机械通气已成为临床抢救急危重症患者的重要手段。

气管插管、气管切开已成为抢救的重要手段。

本组病例28例患者接受了气管插管,20例行气管切开术。

由于气管插管期间,聚集于导管表面的口咽部细菌易形成多糖蛋白质(生物膜)而起到保护细菌免受抗菌药物或宿主的防御作用。

气管切开后,支气管与外环境直接沟通,免疫第一道防线———鼻部、口咽部失去了防御感染的作用,空气直接经气管套管进入下呼吸道,气道干燥,分泌物不易排出,并且气管切开口处长期使用纱布覆盖造成无氧环境,有利于厌氧菌生长繁殖。

212　原发疾病的影响　重型颅脑损伤患者因昏迷,吞咽、咳嗽反射减弱或消失,长期卧床咳痰能力降低,造成分泌物不易及时排除,颅内压增高常伴呕吐,均增加肺部感染机率。

而危重患者机体处于高分解状态,呈负氮平衡,也增加了潜在致病菌感染机会。

213　误吸　有文献报道,口咽部定植细菌是医院肺部感染最常见感染源。

胃是医院肺部感染致病菌(革兰氏阴性杆菌)的重要储藏所〔1〕。

重症颅脑损伤患者生理反射消失,胃肠运动减弱,胃贲门括约肌松弛,胃内容物可向气管内返流;鼻饲时,若体位不当,食物可进入气管并发肺部感染。

214　年龄因素　老年患者组织器官发生退行性病变,功能老化,支气管壁腺体增生,分泌物增加,支气管纤毛运动减弱,肺泡弹性降低,机体细胞免疫和体液免疫功能减退,加之原发病侵袭,不能防范医院环境中病原体的感染。

215　药物治疗的干扰　为了预防危重患者应激性溃疡的发生而使用抗酸剂,胃腔内pH值增高,有利于胃内定植细菌(革兰氏阴性杆菌等)的过度生长。

疾病本身由于咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难、留置胃管等,可使胃内定植细菌通过口腔、支气管途径进入下呼吸道而引发肺部感染,为控制脑水肿,反复使用甘露醇等脱水剂使痰液粘稠度增加,不易排出;糖皮质激素的使用,抑制了白细胞吞噬作用,损伤机体免疫机能,增加了机体易感性。

长期广谱抗生素的使用,诱导菌株耐药,菌群移位,真菌感染,还可使定植于口咽部的细菌大量繁殖,增加了二重感染的机会。

216　住院时间　医院是病原微生物集中的场所,神经系统重症疾病机体功能恢复慢,住院时间普遍较长。

本组病例,平均住院天数20d,病原微生物易在体内定植,增加了感染的机会。

3　护理措施311　严格执行无菌技术　无菌技术是预防、控制医院肺部感染的重要护理操作,护理治疗全过程应严格遵守。

312　保持呼吸道通畅　昏迷病人翻身拍背1次/2h。

方法:将手五指并拢,向掌心微弯曲呈空心掌,从肺底向肺尖反复叩击背部以利于痰液排出〔2〕。

313　气管切开患者的护理方法　每日早晚清洗消毒内套管2次,保持切口敷料清洁、干燥,切口可采用氧疗法,使切口改变无氧环境,抑制厌氧菌生长〔3〕,按需吸痰,严格掌握吸痰技巧,防止损伤气道粘膜,使用一次性无菌吸痰管,一次一管,24h更换吸痰用物。

加强气道湿化,4次/d。

方法:生理盐水30ml加糜蛋白酶针4000U加庆大霉素针8万U,地塞米松针5mg。

314　加强口腔护理　气管切开后,细菌阳性检出率为口咽部>气管内套管>气管切开口处〔4〕,故正确的口腔护理是减少口腔细菌定植和胃—口腔细菌逆向定植,防止细菌向下移行的重要手段,应选择适当的清洗液,口腔护理,2次/d。

315　加强病房管理　严格执行探视制度,谢绝陪护。

每日用动静两用三氧空气消毒机进行空气消毒,每月行细菌学监测1次,每日以含氯消毒液抹洗地板、床头柜2次,定时进行通风换气。

参考文献〔1〕　朱士俊1现代医院感染学1北京:人民军医出版社,1998177〔2〕　林菊英,金乔1中华护理全书1南昌:江西科学技术出版社, 19931163〔3〕　黄梅生1氧疗法对气管切开术后长期留置套管的疗效观察1护士进修杂志,2000,8:639〔4〕　范伟萍,文淑华1重症监护患者气管切开后细菌学调查分析护理1中华护理杂志,1997,32(6):361～362(收稿2003210221)微创颅内血肿清除术后的观察与护理蔡　丽　刘彦书　牛伏云　李文玲　李　佳河南安阳县第一人民医院神经内科　安阳县　455133 近年来我院采用微创颅内血肿清除术治疗脑出血,现将术后护理体会总结如下。

1　方法微创颅内血肿清除术是根据CT确定血肿最大层面,选择穿刺点,避开头皮脑膜血管,局麻后用手电钻把穿刺针经穿刺点直接插进颅内血肿中心,对发病6h以内抽吸血肿量达1/2或1/ 3,6h后抽吸血肿的2/3或更多,插入针型血肿器,从内注入生理盐水和尿激酶,保留4～6h放开引流,CT观察血肿清除情况,确诊血肿消失即可拔管。

2　术后观察与护理脑出血病人脑组织水肿明显,再加上手术刺激,术后24h内是颅内血肿再发的危险期。

术后1周内为脑水肿的高峰期,也是呼吸道阻塞、应激性溃疡出血等并发症的多发期。

因此术后严密观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量等非常重要。

211　术后观察21111　体温:术后前3d体温在3715℃～3815℃之间为吸收热,若体温高达39℃～40℃或以上,但不伴有寒战及出汗,四肢肤温不很高,体温增高与脉搏不成正比,脉搏相对缓慢,抗生素治疗不能奏效,则为下丘脑损伤和脑干损伤所致的中枢性发热,降温时以物理降温为主,其中头部冷敷降温效果理想。

21112　脉搏:术后昏迷病人脉搏减慢伴血压增高,是颅内压增高的表现。

昏迷伴脉率增速见于感染性发热。

如果脉搏先慢后快,同时伴有血压下降及呼吸改变,可能为脑疝压迫损及延髓,提示预后不良。

21113　呼吸:深而慢的鼾声呼吸见于脑出血,节律不整的呼吸提示脑干呼吸中枢受损或抑制,尤其是慢而不规则的呼吸如失调性呼吸是延髓病损的表现。

21114　血压:血压升高是脑出血的危险因素。

但应注意的是,如果一个慢性高血压的病人收缩压为2513kPa(190mmHg),一旦血压突然下降到20kPa(150mmHg),应想到相对性低血压的问题,高血压患者脑血管自动调节机制往往向上偏移513至8kPa (40～60mmHg),故当收缩压达2617kPa(200mmHg),同时伴有颅内压增高,则属一种机体反应,不应视为有害,若血压在2617kPa (200mmHg)以上应视为异常。

21115　意识:意识是大脑活动的综合表现,凡能影响大脑功能的疾病,皆会引起不同程度的意识改变。

意识内容丧失的病人,临床上表现为知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失,这种状态称为意识障碍,这种意识障碍以觉醒状态改变为主,可分为三种类型,嗜睡、昏睡、昏迷。

通过对病人的刺激和观察病人的活动来判断病人意识障碍程度。

21116　瞳孔:瞳孔的变化是判断颅脑损伤及颅内压升高与否的重要指征。

瞳孔的改变要早于意识的改变,并且有确定血肿位置的作用,如果病人意识障碍加重,一侧瞳孔进行性散大,对光反应迟钝或消失,脉搏呼吸变慢,血压进行性升高,即“二慢一高征”说明病人继发血肿或水肿加重,引起颅内压升高形成了小脑幕切迹疝,应立即报告医生,及时降颅压处理。