医务科督导检查记录表(临床检验)

医务科临床督导反馈表-手术安全专项检
查
概述
本反馈表旨在记录医务科临床督导对手术安全的专项检查情况。

通过对手术安全方面的检查，旨在提高手术质量，减少手术风险，
保障患者的安全。

专项检查内容
1. 手术前准备：
- 是否按照手术准备程序进行操作？
- 手术室准备是否符合要求？
2. 术前确认：
- 是否进行病案研讨和术中术后疑难问题处理讨论？
- 是否对手术操作部位进行术前标识？
3. 麻醉操作：
- 麻醉操作前是否与患者进行充分沟通和确认？
- 麻醉操作是否符合标准操作流程？
4. 手术器械和设备：
- 手术器械和设备是否经过严格检验和消毒？- 是否按照操作规范使用手术器械和设备？
5. 手术过程：
- 是否按照手术方案进行操作？
- 是否遵守手术安全规范和操作流程？
6. 术后处理：
- 是否做好术后处理工作？
- 是否对患者进行术后教育和指导？
反馈表格示例
结论
通过此反馈表的使用，可以及时发现手术安全方面的不足，并
提供改进建议。

医务科可以根据反馈表的结果，针对问题进行改进，以提高手术质量和患者安全。

每次检查后，应对反馈表记录进行归
纳分析，总结经验并持续改进医疗质量。

医务科飞检记录本 2018 年月飞检考评细则一、每月下临床科室例行检查核心制度等落实情况，至少1次，根据藏成院发【2018】37号文件规定，违反核心制度按照一般缺陷处理，违反一项，处罚20元，处罚落实到个人，并限时整改，在限定时间内未完成整改按照中度缺陷处理，处罚80元，同时该科室第一负责人按中度缺陷处理，处罚80元；第三次检查仍未整改，按照重度缺陷处理，处罚100元，并通报批评，同时该科室第一负责人按重度缺陷处理，处罚100元。

包括不限于以下医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、围手术期管理制度。

二、每月到输血科、检验科、功能科、药剂科、营养科、麻醉科、急诊科、重症医学科、中医科、放射科、门诊部检查，按三甲条款逐一检查，违反或者未落实，按照第一条扣罚细则执行。

三、若在飞检过程中，发现任何问题，立即纳入飞检考评，不限于下表列举的检查内容。

医务科飞检要求一、检查内容医疗制度落实情况、三合理内容、住院病历即时打印并签署、门诊病历书写、不良事件整改情况等。

二、检查要求1、医务科根据工作安排，每月由业务副院长、医务科科长带队医务科、药剂科、输血科等人员对全院医疗环节质量进行例行检查。

2、每月对全院所有科室进行一次检查，包括节假日和8小时之外的时间。

3、每科室抽查在架病历总数的10%，最少不低于3份，重点抽查住院时间长、三四级手术、危重、输血及死亡病历；抽查每科室门诊病历5份。

4、检查核心制度落实情况时，既要看病历还要查登记本（术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨论记录本）。

5、检查近期科室涉及的不良事件整改进度。

6、检查人员必须认真书写检查记录，将检查情况及时与科室相关负责人沟通，并发出整改通知书（一式两份），要求科室根据整改内容列出整改措施和整改时限，需要进行PDCA循环进行持续改进的问题，医务科对改进情况进行持续督查。

医务科督导检查记录表(临床检验)按说明书保存试剂管理规范，试剂领用记录完整，并按归类顺序摆放易燃易爆危险品有应急预案，化学危险品清单和取用记录管理规范化学危险品管理制定地点专人管理，归类顺序摆放质控重点检验科实验室安全符合要求检查结果是□否□备注检查结果1、实验室人员未按要求佩戴防护工具操作有毒有害物质。

2、未严格依照标准操作规程进行离心、搅拌、加热等操作。

3、污染标本与未污染标本混放。

整改措施1、加强实验室人员安全知识培训，提高实验室人员能动性，佩戴相关防护工具。

2、加强监督实验人员操作过程，按照操作规程操作。

3、污染标本与微污染标本分开放置。

整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份，一份由医务科存档，一份由科室存档。

实验室应按照规定地点专人管理化学危险品，归类顺序摆放，确保易燃易爆危险品溢出及暴露时能够及时应急。

同时，应制定化学危险品清单和取用记录，管理试剂的使用和领用记录应完整，试剂在有效期内，按照说明书保存。

为了保证实验室的质量管理，需要重点关注检验报告书写的规范性和统一性。

检验报告单应采用国际单位或权威学术机构推荐的单位，并且实行双签字制度。

此外，实验室应将清洁区与污染区分区合理，确保实验室的清洁度。

在检查结果中，需要注意检验报告单格式规范、统一，检测项目名称有中文或英文对照，报告单实行双签字等内容。

同时，应建立定期自查机制，及时发现问题，做好问题反馈，并进行整改，以持续提高检验报告质量。

在废弃物、废水处理方面，应确保处理登记完整，符合相关要求。

实验室工作流程应合理，符合准入标准，并且已开展的检验项目应符合质控合格要求。

实验人员应知晓职责要求，并且新项目开展应符合流程，与临床沟通，检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间。

最后，需要注意人员培训和大型生化仪培训合格证的情况，有定期培训考核记录。

XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。

急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。

是□否□2.检验报告单实行双签字。

是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。

是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。

有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。

有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。

有□无□7.提供预约检测。

是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。

三甲复审医务科对重点科室的督查表（临床药学）检查时间：迎检人：检查组：项目达标程度督查内容督查详解结果反馈查阅资料【Ｃ】（时限为1个年度）1．6．4．11、国家药物临床研究资质证明的文件；2、医院药物临床试验管理规定、规范；3、已开展或正在实施的药物临床试验的项目清单。

3．5．2．11.医院制定的相关制度、规范、核对程序。

2.抽查2个病区执行的输液反应应急预案。

3.职能部门的检查记录。

3．10．2．11.医院在患者参与医疗安全管理方面所作出的规定、实施办法与流程。

2.职能部门的检查、评估、总结记录。

3.医院对有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前等环节主动邀请患者或亲属参与情况的评估报告（每年1次）。

4.医院制订的方便患者或亲属安全用药咨询的实施办法。

4．5．2．3．11.医院制订的抗菌药物临床应用管理制度、规范与考核办法；2.医院对医务人员实施的相关培训、考核的资料；3.每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告；4抗菌药物使用处方权授权的相关文件。

4．5．2．3．21.医院制订的肠道外营养管理的相关制度、规范与指南；2.查看相关人员的执业或培训资质证明。

3.职能部门的检查记录【现场核查】现场考察集中配制肠道外营养注射剂的场所4．5．2．3．31.医院制订的激素类药物与血液制剂使用的指南或规范2.医院组织对激素类药物与血液制剂使用的评价记录3.职能部门的检查记录4．5．2．3.41.医院制订的肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理办法、规范与指南；2.医院制度的相关处置预案。

3.药学部门每季度的药物使用不良反应分析报告。

4.超常规、超剂量、新途径用药方案的讨论记录 5.抽查新制剂，新采购肿瘤化学治疗药品使用说明文件。

4．15．1．11.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。

2.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。

医院危急值督查督导检查记录医院危急值督查督导检查记录检查时间参加人员督导内容医务科督导人员于检验科随机抽取部分科室危急值患者，进行全程追踪调查存在问题1.检验科与各临床科室中危急值报告本所登记的时间不符问题。

2.检验科中登记的各临床科室接收危急值报告医师与实际各科室中登记报告本的医师不同。

3.部分科室的主管医师在接到危急值后未在病历中记录，医嘱中未做相对应的处理。

原因分析^p改进措施1.建议全院各科室统一校对时间，并且临床科室在接到危急值报告时，值班医师应通过电话与检验科报告医师统一时间，登记在危急值报告本中。

2.建议检验科的医师在报告危急值时通过电话确定接收报告医师的姓名，并且各科室值班医师在接到危急值时应马上登记，不得由他人转登或过后补登记。

科室主任（签字）：年月日成效评价经过前段时间的管理、整改，我院在危急值管理方面有较大提高，但仍存在一些不足，为了做好危急值管理的持续改进，继续及时发现不足，及时整改。

医务科科长（签字）：医务科（盖章）年月日参加人员督导内容医务科督导人员于检验科随机抽取部分科室危急值患者，进行全程追踪调查存在问题1、检验科仍有极少数情况，在受检病人数多、科室忙时，危急值报告延迟，待临床大夫提醒才报结果。

此类情况较前虽有较大改进，但属关键问题，需杜绝。

故下一步继续加强管理，强调加强责任心，加大惩罚力度。

2、临床科室仍有个别低年资住院医师出现“危急值”记录过于简单、漏登记等情况。

加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。

3、临床科室仍有个别低年资住院医师未能在病程中及时记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。

4、个别科室护士、个别科室低年资住院医等存在接收到危急值未及时上报管床大夫或上级医师的情况。

继续加强科室危急值管理，严格奖罚制度。

改进措施1、继续加强“危急值”制度的学习和再领会，提高认识，对相关科室人员进行培训。

保障患者隐私督导检查记录检查日期检查人员1.定期抽查《保护患者隐私医疗制度》，看医务人员对制度的检查内容掌握情况2.定期随机抽查医务人员在诊疗活动中有无保护患者隐私。

1.妇科、外科、内二科、ICU等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。

2.很多科室进行医患沟通时，安排在医生办公室，没有在私密存在问题环境下讨论患者病情。

3.少数科室医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，使用携带手机进行录像、拍照，未对患者面部进行处理而转发到微信上。

1、加强相关制度的研究和再领会，提高认识，对护士进行培训。

2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。

3、强调危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少整改措施暴露，XXX应加强监管。

4.建立专门医患沟通办公室，不在公共场合向外人泄露患者所陈述的隐私及病情。

5.未经患者同意，不得转发医师查房、会诊、手术等诊疗过程。

检查科室效果评价保障患者隐私督导检查记录检查日期检查人员检查科室1.按期抽查《保护患者隐私医疗制度》，看医务人员对制度的检查内容把握情况2.定期随机抽查医务人员在诊疗活动中有无保护患者隐私。

1.原有的《保护患者隐私流程》内容不全，患者的隐私不能得到充分保护。

2.医院诊室较大，设施不齐全，一些特殊的诊室，如心电图、B超室等虽有单间，但设在人流比较大或通道较多的地方，病室环境差，患者多等。

存在问题3.临床诊室秩序混乱，患者陪客人数较多，未规定探视人数和探视时间，病历资料管理不善，病、陪人能够私自翻阅等。

4.医务人员法律意识淡薄，受传统观念的影响，疾病为中心，忽略了患者的心理感受，服务意识较差，只是机械性工作，不尊重患者，职业素质较低，不严格遵守操作规程等。

5.培训不到位。

1.订正《保护患者隐私医疗制度》2.增加病床间隔帘、独立诊室及相应医疗办法3.加强医护人员法律知识的培训医护人员要注意改变传统整改措施的医疗、医护观念，增强法制意识，加强相关法律、法规知识培训，让医护人员明白：病人的同意是医疗、护理合法性的前提，从制度上和实际行动上保证病人隐私能够得到最大程度的保护。