重组尿激酶原溶栓后早期PCI与直接急诊PCI治疗STEMI临床研究

STEMI溶栓与PCI的时机选择张抒扬 吴炜 中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院主要内容• STEMI 是高死亡率的心脏急症 • 寻求延误所在，做到早期诊断 • 静脉溶栓时机 • 直接PCI时机 • 转运时机发达国家STEMI治疗演变STEMI的发病率• 美国：50万例/年1——仍然为严重的公共卫生问题• 中国：缺乏确切统计——发病率持续增长，重要致死性病因1. AHA Heart Disease and Stroke Statistics—2004 Update真实世界• 发达国家死亡率（23个临床研究荟萃分析）：PCI 5.5%，溶栓 6.7%2 • 北京协和医院STEMI死亡率：5.7%（51/896）• 再灌注治疗率：—GRACE注册研究（ Global Registry of Acute Coronary Events）14个 国家共11543名患者，30%为STEMI，再灌注治疗率为62%3 —中国（2001‐2004）CREATE研究：11.5%接受PCI，52.5%溶栓， 37.6%未行再灌注2. Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13–20. 3. Steg PG et al. Am J Cardiol. 2002;90:358–63.PCI和溶栓治疗的近期和远期临床结果2PCI与溶栓近期临床结果（4-6周）PCI与溶栓远期临床结果2. Keeley EC et al. Lancet. 2003;361:13–20.强调STEMI的早期发现• 救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA 指南 Class I）• 舌下含服1次（而不是以往常规的2‐3次）硝酸酯 类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车 （ ACC/AHA指南 Class I）避免院前时间延误STEMI的总缺血时间4出现症状 呼叫急救 急救到达 第一份心电图 总缺血时间病人延 急救延 误时间 误时间PPCI相关延误D2N：Door to NeedleD2B：Door to Balloon院前溶栓 院内溶栓 PPCI：直接PCI4. M Tubaro et al. Acute Cardiac Care, June 2011; 13(1–2): 56–67ACC/AHA的STEMI急救路线图院内溶栓： Door‐to‐Needle <30minPCI 不可行现场急救车急救·鼓励十二导联心电图三角·如果能在30min内进行，建议院前溶栓计划黄金时间：发病的最初60分钟！PCI 可行急救车‐to‐Balloon或Door‐to‐Balloon<90min病人延误时间（Patient Delay Time）PDT：症状出现——紧急呼叫：第一个关键步骤 常见影响因素：1.病人缺乏认知和教育 2.老年人，女性和糖尿病患者多见 3.医疗保险缺失最新进展： 1.公共教育的开展：胸痛及时就诊 2.急救中心建立心脏病人电话数据库急救延迟时间（EMS Delay Time）• EMS（Emergency medical services）接到呼叫至 EMS到达现场时间• EMS的有效性：通过最简单的询问掌握最关键的 因素，有效的EMS系统具有很高的判断AMI的敏 感性和特异性• 根据判断调配有效的急救服务措施急救延迟时间（EMS Delay Time）• 接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的 判断，敏感性达到71%，特异性91%‐100%。

尿激酶原10 mg联合替罗非班500 ug冠脉内注射在急性心肌梗死急诊PCI中应用临床观察【摘要】本研究旨在探讨尿激酶原10 mg联合替罗非班500 ug冠脉内注射在急性心肌梗死急诊PCI中的临床应用。

研究结果显示，该联合方案在缩短梗死灶内再灌注时间、改善心功能等方面具有显著效果。

安全性评价显示，该治疗方案在临床应用中安全可靠。

预后结果表明，患者的生存率和生活质量得到明显提高。

讨论部分分析了尿激酶原和替罗非班的作用机制，以及联合应用的临床意义。

结论认为该联合方案在急性心肌梗死急诊PCI中具有潜在的临床应用前景，具有重要的实用性意义。

未来需要进一步开展大规模临床研究确认其疗效和安全性。

【关键词】尿激酶原、替罗非班、冠脉内注射、急性心肌梗死、急诊PCI、临床观察、安全性评价、预后结果、讨论、研究结论、展望、实用性意义1. 引言1.1 背景介绍急性心肌梗死（AMI）是一种常见的心血管急症，是由于冠状动脉的严重阻塞导致心肌缺血坏死所致。

近年来，急诊PCI在急性心肌梗死的治疗中得到广泛应用，并取得了良好的效果。

部分患者在接受PCI治疗过程中仍然存在一定的风险，如血小板激活和凝血系统活化等。

尿激酶原是一种重要的凝血系统蛋白酶，具有溶解血栓的作用。

替罗非班是一种有效的抗血小板药物，通过抑制血小板聚集起到抗血栓的作用。

目前有研究显示，尿激酶原联合替罗非班在急性心肌梗死急诊PCI中的应用能够显著改善患者的血栓溶解情况，减少血小板聚集，从而提高治疗效果，并减少患者的并发症和死亡率。

本研究旨在探讨尿激酶原10 mg联合替罗非班500 ug冠脉内注射在急性心肌梗死急诊PCI中的临床应用，评估其安全性和预后效果，为临床治疗提供更多的参考依据。

1.2 研究目的本研究旨在探讨尿激酶原10 mg联合替罗非班500 ug冠脉内注射在急性心肌梗死急诊PCI中的应用情况。

具体研究目的包括：评估该联合方案在急性心肌梗死患者中的临床疗效，比较其与单独使用尿激酶原或替罗非班的疗效差异；观察该联合方案在PCI治疗中的安全性表现，包括出血、过敏反应等不良事件的发生情况；分析治疗前后患者的预后结果，如心肌梗死面积减少情况、心功能改善程度等；探讨尿激酶原联合替罗非班在急性心肌梗死PCI中的实际应用意义，为临床医生提供更科学的治疗策略。

[收稿日期]㊀2020-11-17[修回日期]㊀2020-12-04[基金项目]㊀河北省医学科学研究课题计划(20200263)[作者简介]㊀赵小辉,本科,副主任医师,研究方向为内科急诊疾病的诊断和治疗,E-mail 为1148235708@㊂㊃临床医学㊃DOI :10.15972/ki.43-1509/r.2021.01.014重组人尿激酶原与阿替普酶溶栓治疗急性ST 段抬高型心肌梗死的作用评价赵小辉,卢双动,陈杰,徐阳,王会哲(保定市第二中心医院急诊科,河北省保定市072750)[关键词]㊀重组人尿激酶原;㊀阿替普酶;㊀急性心肌梗死;㊀冠状动脉造影;㊀溶栓[摘㊀要]㊀目的㊀探究重组人尿激酶原与阿替普酶溶栓治疗急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI )的疗效及临床安全性㊂方法㊀制定入组标准,选取STEMI 患者100例,随机均分为尿激酶原组(50例)和阿替普酶组(50例)㊂分析两组冠状动脉造影结果,比较患者接受静脉溶栓后病变血管再通情况,观察并记录各项临床事件㊂结果㊀与阿替普酶组比较,尿激酶原组患者在接受静脉溶栓后24h 内冠状动脉通畅率更高;尿激酶原组和阿替普酶组患者溶栓后24h 内冠状动脉造影发现,溶栓后存在补救性PCI 指征(TIMI 0~1级)患者数量的差异有显著性(10.0%比38.0%,加权前P =0.021,加权后P =0.025);TIMI 0级㊁TIMI 1级㊁TIMI 4级的患者数量两组差异有显著性,TIMI 3级的患者数量两组间差异无显著性㊂两组在临床终点事件㊁住院期间不良事件发生率以及随访过程中不良事件发生率方面的差异无统计学意义㊂结论㊀与阿替普酶相比,重组人尿激酶原在急性心肌梗死的治疗方面具有更好的疗效和安全性,值得临床推广应用㊂[中图分类号]㊀R542.22[文献标识码]㊀AThe evaluation of recombinant human prourokinase versus alteplase in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarctionZHAO Xiaohui,LU Shuangdong,CHEN Jie,XU Yang,WANG Huizhe (Emergency Department ,the Second Central Hospital of Baoding ,Baoding ,Hebei 072750,China )[KEY WORDS ]㊀recombinant human prourokinase;㊀alteplase;㊀acute myocardial infarction;㊀coronary angiography;thrombolysis[ABSTRACT ]㊀㊀Aim ㊀To investigate the efficacy and safety of recombinant human prourokinase versus alteplase in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction.㊀㊀Methods ㊀100patients were selected as the study sub-jects.㊀All patients were divided randomly into recombinant human prourokinase group (50cases),alteplase group (50cases).㊀Coronary angiography was used to compare the recanalization of diseased vessels after intravenous thrombolysis in the two groups,various clinical events were observed and recorded.㊀㊀Results ㊀Compared with the alteplase intravenousthrombolysis group,the patients in the recombinant human prourokinase group had higher coronary artery patency within 24hours after intravenous thrombolysis;for the recombinant human prourokinase group and the alteplase group after thromboly-sis,coronary angiography within 24hours showed there was a significant difference in the number of patients with salvage PCI indications (TIMI 0~1)after thrombolysis (10.0%vs.38.0%,P =0.021before weighting,P =0.025after weigh-ting).㊀There was a significant difference in the number of TIMI 0,TIMI 1,and TIMI 4patients between the two groups,and there was no significant difference in the number of TIMI 3patients between the two groups.㊀㊀Conclusion ㊀Com-pared with intravenous injection of alteplase,recombinant human prourokinase has better efficacy and safety in thetreatment of acute myocardial infarction,which is worthy of clinical application.㊀㊀早期心肌再灌注治疗被证实能够有效降低急性心肌梗死的病死率,并改善患者预后[1-2]㊂目前主要的心肌再灌注治疗方法包括经皮冠状动脉介入(percutaneous coronay intervention,PCI)与溶栓疗法,其中溶栓疗法作为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的重要疗法之一,能够有效完成病变血管的再通,从而降低病死率[3]㊂结合中国大多数基层医院的医疗条件及实际情况,相当一部分STEMI患者无法得到及时的PCI治疗[4],尤其对于身处交通不便㊁偏远地区或者严重血流动力学不稳定的患者来说,选择合适的溶栓药物至关重要㊂阿替普酶作为第二代溶栓药物,能够通过结合纤维蛋白赖氨酸使纤维蛋白结合的纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用[5-6]㊂而重组人尿激酶原(recombinant human prourokinase,rhPro-UK)为尿激酶的前体,能够通过激活与血纤维Y/E片段的结合实现溶栓的选择性,相较尿激酶出血风险更低,溶栓效果更强[7],理论上其疗效及安全性也优于阿替普酶㊂近年来有关新型溶栓药物对比第一代溶栓药物的临床研究较多[8-10],而关于重组人尿激酶原与阿替普酶的临床研究相对缺乏,且大多基线数据处理较为粗糙,无法得出相对可靠的结论㊂本研究拟通过对STEMI患者使用重组人尿激酶原或阿替普酶溶栓疗法,利用冠状动脉造影评估溶栓后病变血管再通情况,观察并记录一系列临床不良事件,为重组人尿激酶原静脉溶栓治疗STEMI 的疗效及安全性提供临床依据㊂1㊀资料和方法1.1㊀研究对象选取2017年1月 2019年12月于本院住院确诊的STEMI患者100例㊂100例入选患者随机均分为尿激酶原组(50例)和阿替普酶组(50例)㊂病例入组标准:诊断符合美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)相关标准,STEMI定义为持续缺血性胸痛大于30min,心电图检查至少存在2个导联ST段上抬(V1~V3导联上抬至少0.2mV 以上,其余部位导联至少上抬0.1mV以上)或者存在新发完全性左束支传导阻滞,同时肌钙蛋白T超过正常第99百分位点㊂排除标准:存在活动性出血㊁卒中或中枢神经系统外伤㊁颅内或脊髓手术史㊁恶性肿瘤或存在严重进展性疾病的患者㊁存在药物控制效果不佳的高血压患者(收缩压>170mmHg或舒张压>110mmHg),存在心源性休克且扩容或血管升压药物效果不佳㊁与首发心肌梗死部位相同的二次心肌梗死患者㊁口服抗凝药物的患者㊂本研究经本院伦理委员会批准通过,所有患者及家属均知情同意㊂1.2㊀治疗方案尿激酶原组于3min内静脉推注20mg重组人尿激酶原[上海普佑克,5mg(50万IU)/支],随后于90min内静脉泵入重组人尿激酶原30mg㊂阿替普酶组有两种给药方法㊂①全量给药法:首先静推15mg阿替普酶(德国Boe-bringer Ingelheim公司,50mg/支),随后0.75mg/kg在30 min内持续静脉泵入(最大剂量<50mg),继之0.5 mg/kg在60min内持续静脉泵入(最大剂量<35 mg)㊂②半量给药法:于2min内静脉推注8mg阿替普酶,随后90min内静脉泵入42mg㊂所有患者溶栓前予300mg阿司匹林口服,静脉注射普通肝素5000U(60~80U/kg),溶栓后继续静脉泵入普通肝素,速率每小时12U/kg,持续24 h,并给予阿司匹林100mg/天㊂输注肝素过程中,每6h监测活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT),调整肝素用量,将APTT 控制在50~70s㊂冠状动脉造影结束,拔除动脉鞘管须在停用肝素后4~6h㊁APTTɤ50s的情况下进行,压迫止血完成后1h,继续予低分子肝素皮下注射(体质量ȡ75kg者予60mg/12h,体质量<75kg 者予40mg/12h,持续4天)㊂两组患者其余治疗按STEMI疾病治疗常规进行,若患者合并高血压㊁糖尿病等基础疾病予相应治疗㊂1.3㊀冠状动脉造影所有患者均在溶栓后24h内行冠状动脉造影检查,如在溶栓过程中患者病情急剧恶化或者出现心源性休克,可提前进行冠状动脉造影㊂介入手术首先完成梗死相关冠状动脉(IRA)造影,行多体位造影确定冠状动脉狭窄程度㊁病变血管数量以及罪犯血管,并评估IRATIMI分级㊂所有介入均由2位以上从事冠状动脉介入工作>5年的心血管介入医师完成并评估造影结果,最终根据心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流分级标准制定处理方案:①TIMI0~1级:予补救性PCI;②TIMI2级:可行择期PCI㊂行补救性PCI患者术前需追加口服氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg,并在术后口服氯吡格雷75mg/天或替格瑞洛90mg剂量(每天2次),维持至少8周㊂1.4㊀终点事件及定义主要终点事件:①冠状动脉造影评估的TIMI分级结果;②溶栓后30天内全因死亡㊁非致死性二次梗死㊁心肌缺血症状复发或以上3项事件同时发生㊂二次心肌梗死:①溶栓或溶栓后行补救性PCI 术心肌梗死相关症状消失后,再次出现持续15min 以上的心肌缺血症状;②心电图出现新的ST段改变或新的异常Q波;③心肌酶再次升高超过正常上限值(如已超过正常上限,则定义为再次超过20%);④原本冠状动脉造影证实通畅的冠状动脉再次发生闭塞㊂以上4项中至少出现2项,则可以定义为二次心肌梗死㊂心肌缺血复发:经心内科医师诊断的心肌缺血相关症状复发㊁心电图改变㊁新发肺水肿或低血压或心脏听诊可闻及的因心肌缺血引发的心脏杂音㊂次要终点事件为出血,包括微小出血㊁临床相关非重大出血(CRNM出血)㊁严重出血㊂出血事件严重程度按照国际血栓形成和止血学会(ISTH)分级标准[6]进行划分,依次为:①严重出血事件(包括血红蛋白下降>2g/天以上㊁需要输血>2U红细胞或全血㊁重要器官出血㊁致命性出血);②临床相关非重大出血(CRNM出血);③微小出血㊂1.5㊀随访观察指标分别于溶栓后1月㊁3月㊁6月进行临床随访,主要观察指标包括全因死亡㊁二次心肌梗死㊁心肌缺血复发㊁二次血运重建以及需要临床干预的心力衰竭的发生以及发生时间㊂1.6㊀统计学分析采用R3.1.2软件进行数据分析与处理,计量数据以xʃs表示,其余计数资料以例数(%)表示㊂采用R软件开源统计分析包twang-package对基线资料行逆概率加权(IPTW)处理混杂因素,即通过广义增强模型(GBM)获得个体倾向评分,并经twang-package处理获得个体权重值,经加权后确认基线数据平衡[7]㊂根据个体权重值采用R软件sur-vey-package行加权回归获得两组间各临床终点事件以及住院期间不良事件加权前和加权后的P㊂同时用SPSS13.0统计软件分析生化检验结果,多组间比较采用方差分析后,两组间独立样本比较采用t 检验㊂针对临床随访,采用倾向评分加权的Kaplan-Meier分析评估不同溶栓方案后随访过程中的不良时间发生情况,计算两组间各事件加权前后Log-Rank P,以P<0.05为具有统计学意义㊂2㊀结㊀果2.1㊀两组患者基线资料的比较本研究共纳入100例患者,平均年龄(49.70ʃ4.29)岁㊂逆概率加权前,两组患者基线资料在高血压㊁血脂异常等方面存在不平衡(P<0.05);经逆概率加权后,两组间各基线指标差异无显著性(P> 0.05),且各项P在加权后均有上升㊂详细临床基线资料见表1,实验室检查结果见表2㊂2.2㊀两组溶栓后造影结果(TIMI等级)的比较溶栓后全部患者在24h内接受冠状动脉造影㊂TIMI0级㊁1级以及3级患者占比两组差异有显著性(P<0.05)㊂尿激酶原组与阿替普酶组两组造影结果存在补救性PCI指征(TIMI0~1级)的患者例数分别为5例与19例,两组差异存在统计学意义(加权前P=0.021,加权后P=0.025)㊂溶栓后24h 内冠状动脉造影结果详见表3㊂表1　两组患者基线资料的比较指标尿激酶原组(n=50)阿替普酶组(n=50)加权前P加权后P 年龄/岁49.64ʃ3.5349.92ʃ3.940.2710.412男性/[例(%)]38(76.0)42(84.0)0.0610.150高血压/[例(%)]41(82.0)38(76.0)0.0150.164糖尿病/[例(%)]13(26.0)16(32.0)0.2620.588血脂异常/[例(%)]26(52.0)21(42.0)0.0060.078吸烟史/[例(%)]10(20.0)12(24.0)0.1730.334心力衰竭史/[例(%)]11(22.0)8(16.0)0.1020.199心肌梗死史/[例(%)]2(4.0)4(8.0)0.2420.585心绞痛史/[例(%)]21(42.0)23(46.0)0.6890.810溶栓前CK-MB峰值/(IU/L)248.82ʃ63.16235.30ʃ71.730.3220.331症状发作至溶栓时间/min273.48ʃ82.60257.96ʃ74.040.3270.453表2㊀两组患者术前实验室检查指标的比较指标尿激酶原组(n=50)阿替普酶组(n=50)t P 肌钙蛋白/(ng/L) 1.80ʃ1.41 1.79ʃ1.430.0350.972谷丙转氨酶/(U/L)45.50ʃ16.1245.90ʃ16.300.1230.902三酰甘油/(mmol/L) 1.70ʃ0.47 1.70ʃ0.430.000 1.000糖化血红蛋白/% 6.08ʃ0.50 6.10ʃ0.500.2000.842白细胞计数/(ˑ109个/L)10.2ʃ3.810.6ʃ3.30.5620.575血小板计数/(ˑ109个/L)206.3ʃ176.1205.8ʃ176.40.0140.989D-二聚体/(μg/L)205.6ʃ174.5205.8ʃ174.10.0060.995 TG/(mmol/L) 2.10ʃ0.71 2.10ʃ0.680.000 1.000 TC/(mmol/L) 4.35ʃ0.58 4.52ʃ0.5914530.149 LDLC/(mmol/L) 2.98ʃ0.51 3.03ʃ0.440.5250.601 HDLC/(mmol/L) 1.06ʃ0.27 1.02ʃ0.280.7270.469 BNP/(μg/L)330.6ʃ199.0354.2ʃ147.60.6720.503 LVEF/%49.0ʃ6.446.8ʃ6.0 1.7730.079表3㊀两组患者溶栓后造影结果的比较单位:例(%) TIMI等级尿激酶原组(n=50)阿替普酶组(n=50)加权前P加权后P 0级3(6.0)11(22.0)0.0200.016 1级2(4.0)8(16.0)0.0450.033 2级13(26.0)14(28.0)0.8230.660 3级32(64.0)17(34.0)0.0020.002冠状动脉造影后,所有存在补救性PCI指征的患者(包括尿激酶原组5例,阿替普酶组19例)接受了PCI手术;其余TIMI等级患者IRA溶栓后狭窄程度良好,无方案外PCI手术㊂补救性PCI术后详情见表4,两组患者行补救性PCI术后TIMI血流差异无显著性(P>0.05)㊂2.3㊀两组临床终点事件的比较两组临床终点事件发生率的比较详见表5㊂主要临床终点事件方面,两组在溶栓后30天内全因死亡㊁非致死性二次心肌梗死以及心肌缺血症状复发均差异无显著性(加权前后P>0.05)㊂尿激酶原组死亡病例3例(5.0%),其中1例死于心源性休克,1例死于颅内出血,1例死于心脏破裂;阿替普酶组死亡病例5例(10.0%),其中3例死于心源性休克,1例死于术后心脏电风暴,1例死于心脏破裂㊂表4㊀行补救性PCI术后造影结果的比较单位:例(%) TIMI等级尿激酶原组(n=5)阿替普酶组(n=19) 0级0(0.0)1(5.3)1级1(20.0)3(15.8)2级3(60.0)11(57.9)3级1(20.0)4(21.1)㊀㊀注:χ2=0.31,P=0.958,加权后P=0.912㊂表5㊀两组患者临床终点事件的比较单位:例(%)临床终点事件尿激酶原组(n=50)阿替普酶组(n=50)加权前P加权后P 溶栓后30天内全因死亡3(6.0)5(10.0)0.4640.471非致死性二次梗死2(4.0)3(6.0)0.6490.452心肌缺血症状复发4(8.0)7(14.0)0.3400.337出血事件微小出血13(26.0)13(26.0) 1.0000.855 CRNM出血3(6.0)5(10.0)0.4640.458严重出血2(4.0)1(2.0)0.5600.4612.4㊀两组住院期间不良临床事件的比较两组患者在住院期间不良事件发生率比较见表6㊂尿激酶原组与阿替普酶组患者在住院期间心源性休克㊁心室颤动㊁室性心动过速㊁心房扑动或心房颤动以及房室传导阻滞发生率方面差异无显著性(加权前后P均>0.05)㊂溶栓后24h内行冠状动脉造影方面,尿激酶原组存在补救性PCI指征的患者数量低于阿替普酶组,且差异有显著性(加权前P=0.021,加权后P=0.025)㊂表6㊀两组患者住院期间不良临床事件的比较单位:例(%)指标尿激酶原组(n=50)阿替普酶组(n=50)加权前P加权后P 心源性休克4(8.0)3(6.0)0.6720.552心室颤动2(4.0)5(10.0)0.2420.187室性心动过速3(6.0)7(14.0)0.1840.156心房扑动或心房颤动5(10.0)6(12.0)0.7510.972房室传导阻滞1(2.0)3(6.0)0.6970.936补救性PCI5(10.0)19(38.0)0.0210.0252.5㊀两组随访期间不良临床事件的比较除溶栓30天内死亡患者,两组其余患者均接受了临床随访㊂临床随访期间,两组患者在全因死亡㊁二次心肌梗死㊁心肌缺血症状复发㊁二次心肌血运重建以及出现需要临床干预的心力衰竭等方面差异无显著性(校正前后Log-Rank P>0.05;表7)㊂其中尿激酶原组全因死亡2例,均死于二次心肌梗死引发的心源性休克;阿替普酶组全因死亡3例,2例死于心源性休克,1例死于心脏电风暴㊂尿激酶原组随访期间2例患者经历了二次心肌血运重建,均为PCI;阿替普酶组3例患者经历二次心肌血运重建,其中2例为PCI,1例为CABG㊂Kaplan-Meier 曲线见图1㊂表7㊀两组患者随访期间不良临床事件的比较单位:例(%)指标尿激酶原组(n=47)阿替普酶组(n=45)校正前Log-Rank P校正后Log-Rank P随访中全因死亡2(4.3)3(6.7)0.5720.645二次心肌梗死3(6.4)2(4.4)0.6410.740心肌缺血症状复发6(12.8)10(22.2)0.6610.681二次心肌血运重建2(4.3)3(6.7)0.2850.270需要干预的心力衰竭7(14.9)6(13.3)0.7880.905图1㊀两组Kaplan-Meier曲线3㊀讨㊀论本研究为单中心㊁前瞻性实验,经IPTW法加权校正后,两组溶栓患者的基线资料差异无显著性,具备可比性㊂本研究结果表明,与阿替普酶组比较,尿激酶原组患者在接受静脉溶栓后24h内冠状动脉通畅率更高;尿激酶原组和阿替普酶组在溶栓后24h内的冠状动脉造影方面,溶栓后存在补救性PCI指征(TIMI0~1级)的患者数量差异有显著性(10.0%比38.0%,加权前P=0.021,加权后P= 0.025);TIMI0㊁TIMI1㊁TIMI4的患者数量两组差异有显著性,TIMI3的患者数量两组间差异无显著性㊂两组在临床终点事件㊁住院期间不良事件发生率以及随访过程中不良事件方面的差异无统计学意义㊂重组人尿激酶原为尿激酶的前体,能够通过激活与血纤维Y/E片段的结合实现溶栓的选择性,相较尿激酶出血风险更低,溶栓效果更强[11-13]㊂作为新型静脉溶栓药物,近年来关于重组人尿激酶原的临床实验不在少数[14-16]㊂本实验利用IPTW法加权控制组间基础信息偏倚,方法学方面在国内较为新颖㊂本研究中,重组人尿激酶原按照国内常规使用剂量及方法进行静脉溶栓,即3min内静脉推注20mg,随后用生理盐水稀释于90min内静脉滴注30mg,结果显示尿激酶原组冠状动脉再通率为90%,高于阿替普酶组的62%㊂金会群[17]将重组人尿激酶原以同样的剂量及方法行静脉溶栓治疗,根据溶栓后的冠状动脉造影检查判断血管再通情况,尿激酶原组的血管再通率为97.9%,阿替普酶组为91.5%,两组间血管再通率差异有显著性,与本研究的结论一致;不同组的血管再通率与本研究稍有出入,除了与不同研究病人的基线资料差异有关,阿替普酶的剂量和使用方法也存在差异;与上述研究不同,本研究中阿替普酶的使用方法按照国内常用的小剂量给药方案(于2min内静脉推注8 mg,随后于溶于生理盐水在90min内静脉滴注42 mg),可能导致血管再通情况的差异㊂此外,王影霞等[16]关于重组人尿激酶原对比尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的研究显示,尿激酶原组的溶栓血管再通率为91.11%,与本研究接近㊂住院临床不良事件发生率方面,本研究中两组间差异无统计学意义;但除微小出血及重大出血发生率以外,尿激酶原组的其余不良事件发生率均低于阿替普酶组,说明重组人尿激酶原治疗急性心肌梗死疗效具备显著优势,而临床不良事件及安全性方面略优于阿替普酶,与金会群[17]研究结论相一致㊂杜立峰[18]的研究则表明,重组人尿激酶原的治疗效果与阿替普酶相似,且两者在不良心血管事件以及出血事件发生率方面差异无显著性,与本研究结论部分一致㊂而上述两份研究由于对基线数据的处理较为粗糙,组间差异较明显,可能是其研究中重组人尿激酶原的治疗效果与本文差异较大的原因㊂为探究不同溶栓方案对心肌梗死患者短期预后的影响,本研究针对溶栓后存活患者进行了为期6月的随访工作,其中两组患者在全因死亡㊁二次心肌梗死㊁心肌缺血症状复发㊁二次心肌血运重建以及出现需要临床干预的心力衰竭发生等方面差异无显著性(校正前后Log-Rank P>0.05),表明重组人尿激酶原静脉溶栓急性心肌梗死对患者短期内的预后无显著优势㊂但由于随访病人中有相当一部分住院期间接受了补救性PCI,可能影响最终的随访结果㊂本研究后期将专门针对接受重组人尿激酶原静脉溶栓的患者进行短期至中期随访,进一步分析探究其治疗效果以及对预后的影响㊂综上所述,重组人尿激酶原静脉溶栓方案相比静脉注射阿替普酶,在提高血管再通率方面有显著优势,针对急性心肌梗死的疗效更好;另外,在心脏不良事件与出血事件方面,重组人尿激酶原的安全性略高,对于无法提供及时的PCI治疗的基层医疗机构来说,值得作为一线溶栓药物在临床应用㊂[参考文献][1]郭芮丰,王晓,赵冠棋,等.急性心肌梗死后再灌注损伤评估和心脏保护策略研究进展[J].中华医学杂志,2020,100 (39):3117-3120.[2]武彩虹,张婕,沈晓霞,等.尼可地尔对老年ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI术后血流动力学㊁心功能及临床预后的影响[J].热带医学杂志,2020,20(5):675-679.[3]胡丽英,陈凤英.急性心肌梗死再灌注治疗现状的单中心分析[J].中国心血管杂志,2020,25(4):333-337.[4]李刚,朱春凯,郑培明.miR-499㊁miR-16㊁肌红蛋白与常规心肌损伤标志物的关系及在急性心肌梗死早期诊断中的价值[J].分子诊断与治疗杂志,2020,12(6):728-732.[5]刘斌,王霞,唐兵梅,等.胺碘酮联合阿替普酶溶栓治疗老年急性心肌梗死的临床观察[J].中国老年学杂志,2020,40 (2):240-243.[6]刘馨允,张优,张华,等.瑞替普酶与尿激酶对急性心肌梗死患者院内治疗有效性及安全性的多中心随机对照研究[J].中国动脉硬化杂志,2016,24(11):1138-1142.[7]孙海霞,刘波泉.急诊应用瑞替普酶㊁重组链激酶溶栓治疗ST段抬高型心肌梗死临床分析[J].中国动脉硬化杂志,2009,17 (5):403-405.[8]Lip GY,Clementy N,Pericart L,et al.Stroke and major bleeding risk in elderly patients agedȡ75years with atrial fibrillation:the Loire Val-ley atrial fibrillation project[J].Stroke,2015,46(1):143-150. 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急诊溶栓治疗STEMI的疗效及对患者心功能、心肌细胞坏死指标和炎性指标的影响发布时间：2021-09-03T10:55:44.057Z 来源：《世界复合医学》2021年7期作者：聂相民[导读] 目的：分析ST段抬高型心肌梗死患者（STEMI）治疗期间联用急诊溶栓的最终成效及在心功能聂相民潍坊市第二人民医院急诊科，261041摘要：目的：分析ST段抬高型心肌梗死患者（STEMI）治疗期间联用急诊溶栓的最终成效及在心功能、炎性指标、心肌细胞坏死指标方面影响。

方法：研究时间段：2019年2月至2021年2月，筛选患者已确诊，并根据溶栓治疗时间分组，即：A组（发病0-1h）、B组（发病1-3h）、C组（发病3-6h），且全部STEMI患者（n=92例）均行溶栓治疗，各组纳入病例数为31例、31例、30例，比对最终成效（心功能指标、心肌细胞坏死指标、炎性指标）。

结果：（1）急诊溶栓治疗后，A组、B组、C组关于心功能指标（LVEDD、LVEF、E/A值）比对，A 组居最高水平，P＜0.05；（2）心肌细胞坏死指标（LDH、CK-MB、cTnT）、炎性指标（TNFα、IL-1、CRP）方面，STEMI患者有对比价值，且A组数据呈最低显示，P＜0.05。

结论：对于STEMI患者，在心功能改善，降低炎性因子、心肌细胞坏死程度方面，可将急诊溶栓方案用于早期发病阶段，其效果确切，值得进一步推荐。

关键词：ST段抬高；心肌梗死；细胞坏死指标；炎性指标；心功能；急诊溶栓在心内科疾病领域，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）较为多见，属于缺血性胸痛表现，临床发作期间，患者自感症状多，尤以乏力、气急、烦躁、心绞痛、发热为典型，会明显增加患者心力衰竭、心律失常风险性，进而对其生命安全构成较高威胁[1-2]。

本文将围绕急诊溶栓内容开展，分析该措施对STEMI患者（收治于2019年2月至2021年2月）心功能改善成效，现做如下阐述。

1资料及方法1.1一般资料根据需要，抽取阶段内患者研究，分为A组（n=31例）、B组（n=31例）、C组（n=30例），指导原则以治疗时间为准，且全部患者病例数总计92，在临床就诊检查后，结果与“STEMI”诊断标准相符，并在2019年2月至2021年2月入院，资料如下。

溶栓后PCI与pPCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的效果观察陈湾湾;姚朱华;马梅;程立松;周馨;杜建平;庞志华【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2015(43)12【摘要】Objective To investigate the differences in clinical efficacy and safety between thrombolysis followed PCI (percutaneous coronary intervention) and primary PCI in patients with acute STEMI (ST elevation myocardial infarction). Methods A total of 215 STEMI patients who visit our clinic within 12 h since onset of their symptoms from May 2013 to January 2015 were enrolled. All eligible patients were divided into Early PCIgroup(n=68) and pPCI group (n=147) based on whether or not they received injection of recombinant human prourokinase thrombolytic therapy before their visit. Immediate TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) flow grade of infarct-related artery (IRA) before and after PCI treatment, post⁃operative CTFC (Corrected TIMI Frame Count) and TMPG (TIMI myocardial perfusion grade) were compared between these two groups. The incidence of bleeding during hospital stay , left ventricular function at 6 month after intervention and major adverse cardiac events (MACE) were all observed. Rusults There is no obvious difference between the baseline of two groups. Before PCI, the proportion of TIMI grade 2-3 was higher in Early PCI group (77.9%vs 20.4%,P<0.05)than that in pPCIgroup;but there was no significant difference in the proportion of TIMI grade 2-3 between these two groups after PCI (P>0.05). CTFC and peak value of serum CK-MB were lower [(27.7 ± 5.0) vs (32.6 ± 7.1),P<0.05;(225.8 ± 108.3) U/L vs (283.4 ± 110.6) U/L, P<0.05] and rate of TMPG 3 is higher (82.4%vs 68.7%, P<0.05)in Early PCI group than those in pPCI group. No significant difference was found in the incidence of bleeding and MACE during hospital stay and Left ventric⁃ular function at 6 months after operation between these two groups. By contrast, LVEFs were higher while LVEDds (LVED diameter) were lower after 3 and 6 months of the intervention compared to those before intervention in both groups (P <0.05). Conclusion It is a safe and effective reperfusion strategy for STEMI patients to receive rhPro-UK thrombolytic thera⁃py followed early PCI as an alternative way to those who failed to receive pPCI on time. It didn′t increase the occurrence of bleeding complications and MACE, and at the same time it presented the same benefit in improving recent cardiac function as pPCI did.%目的：探讨静脉溶栓后早期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)与直接PCI(pPCI)治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的临床效果及安全性的差异。

重组人尿激酶原联合替罗非班在高血栓负荷ASTEMI患者PCI中的临床应用罗江宾; 冯旭霞; 陈其敬; 王天松; 何喜民【期刊名称】《《中国医药导报》》【年(卷),期】2019(016)026【总页数】5页(P129-132,136)【关键词】重组人尿激酶原; 替罗非班; 高血栓负荷; 急性ST段抬高型心肌梗死; 经皮冠状动脉介入治疗; 应用效果【作者】罗江宾; 冯旭霞; 陈其敬; 王天松; 何喜民【作者单位】海南省三亚市人民医院心内科海南三亚572000【正文语种】中文【中图分类】R542.22急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是心内科的常见病及高发病，此病由于发病位置特殊，若不给予及时抢救治疗，可能危及患者生命安全[1]。

有报道指出，ASTEMI通常是因为患者的冠脉痉挛或阻塞后引起冠脉血流迅速下降，进而导致心肌缺血型坏死症状，具有较大的危害性[2]。

目前，临床对于ASTEMI的治疗，常选用经皮冠状动脉介入治疗（PCI），其是一种可紧急开通梗死有关动脉的重要措施，治疗效果较好。

然而，对于少数患者，尤其是存在高血栓负荷的患者而言，单纯应用PCI治疗无法获得满意的预后疗效。

因此，选择其他药物进行协同治疗具有重要的意义[3]。

替罗非班属于高效且可逆性较强的血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa型受体拮抗剂。

PCI术后给予替罗非班泵入36 h可抑制血小板自由聚集，降低血栓负荷，防止冠脉微循环发生障碍[4]。

重组人尿激酶原（rhPro-UK）属于尿激酶前体，在机体中可逐渐被代谢成尿激酶，发挥较好的溶栓效果，对PCI术后患者的预后具有一定的改善作用。

本研究通过rhPro-UK联合替罗非班对存在高血栓负荷状态经PCI治疗的ASTEMI患者进行干预，旨在为临床新型治疗方案的选择提供数据支持。

现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择2017年6月～2018年5月在海南省三亚市人民医院接受PCI治疗的93例高血栓负荷的ASTEMI患者进行研究。

重组人尿激酶原与阿替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的有效性及安全性探讨【摘要】目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）择用重组人尿激酶原与阿替普酶溶栓治疗的安全有效性。

方法：按照奇偶分组法对90例、2021年1月-2022年1月期间收治的STEMI患者展开分组讨论，对比对照组（阿替普酶溶栓治疗，抽取对象45例）与观察组（重组人尿激酶原治疗，抽取对象45例）的安全有效性。

结果：观察组血管再通率显著提高，MACE发生率显著降低，较之对照组更优（P＜0.05）。

治疗后，观察组LVEF、E/A水平增幅显著，较对照组更优（P＜0.05）。

结论：较之阿替普酶溶栓治疗，重组人尿激酶原在STEMI患者血管再通率及心功能改善中的效果更佳，且可减少其MACE发生率，安全性较高。

【关键词】重组人尿激酶原；阿替普酶溶栓；急性ST段抬高型；心肌梗死；有效性急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者如治疗不及时，极易导致急性循环衰竭、休克，甚至危及生命安全。

临床主要通过溶栓治疗恢复STEMI患者的心肌供血，同时该疗法对缺血、缺氧所致的心肌坏死具有缓解作用，可促进患者预后恢复[1]。

本研究对90例、2021年1月-2022年1月期间收治的STEMI患者予以选取，旨在明确重组人尿激酶原与阿替普酶溶栓治疗的安全有效性。

现报告如下：1.资料与方法1.1一般资料按照奇偶分组法对90例、2021年1月-2022年1月期间收治的STEMI患者展开分组讨论，对照组中,男女性别比：23:22；年龄值选定56~78（64.69±6.05）岁界限内；发病至溶栓时间选定2~6（2.92±0.48）h界限内；观察组,男女性别比：24:21；年龄值选定53~77（64.55±6.24）岁界限内；发病至溶栓时间选定1.8~6（2.91±0.46）h界限内；纳入标准：年龄53~78岁；均经临床确诊，且发病至溶栓时间在6h以内；对治疗药物无禁忌症，配合度较高。

急性STEMI患者溶栓后早期转运PCI与直接转运PCI的疗效对比研究目的：評估急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）溶栓后早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与直接转运PCI的有效性及安全性。

方法：选取2013年1月-2016年6月院外转运行PCI治疗的急性STEMI患者200例作为研究对象，根据PCI 治疗时间不同分为早期转运PCI组和直接转运PCI组。

早期转运PCI组是在溶栓后转院再行PCI，直接转运PCI组是直接转院进行PCI，比较两组患者术后2 h ST段回落例数、心力衰竭例数、病死率、轻微出血率、再梗死率及首次医疗接触至球囊扩张（FMC-to-B）时间和进门至球囊扩张（D-to-B）时间，同时观察比较两组患者治疗后3、20、80 d左室舒张末期内径与左心室舒张末期容积指数、左室射血分数情况。

结果：两组患者治疗20 d和80 d后左室舒张期内径、左室舒张末期容积指数、左室射血分数等指标均优于治疗3 d时水平，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

直接转运PCI组治疗20 d和80 d后左室舒张期内径、左室舒张末期容积指数、左室射血分数等指标均优于溶栓后早期转运PCI组同时间段水平，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

直接转运PCI组患者术后2 h ST段回落率为92.0%，明显高于溶栓后早期转运PCI组的85.0%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

直接转运PCI组患者术后心力衰竭发生率为3.0%、不良事件发生率为6.0%，均明显低于溶栓后早期转运PCI组的10.0%和15.0%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

直接转运PCI组FMC-to-B、D-to-B时间分别为（111.3±35.7）、（76.7±35.0）min，均明显短于早期转运PCI组的（147.3±36.7）、（89.7±39.6）min，差异均有统计学意义（t=8.239、3.362，P＜0.05）。